早读 | 心力衰竭并发血栓及栓塞，这些危险因素都应该警惕！
慢性心力衰竭(CHF)是大多数心血管疾病的最终归宿，发生血栓的概率比一般人群高。
这是因为左心室血栓易引起全身动脉系统栓塞，如脑栓塞、外周动脉栓塞等。因右心衰形成的右心室血栓、静脉血栓栓塞(VTE)、肺栓塞(PE)和深静脉栓塞(DVT)是心衰的主要的并发症之一，也是慢性心衰合并房颤患者中较严重的并发症，在心衰病情发展和预后中起重要作用。
在终末期心衰中，盆腔静脉或下肢静脉的血栓性静脉炎是常见的并发症，也是肺栓塞的来源之一。
（几项大规模随机临床试验研究：心衰患者血栓栓塞患病率统计）
慢性心力衰竭发生血栓栓塞的可能机制如下：
1.血流异常
①CHF时心肌收缩力减弱、心室扩大，以及骨骼肌能量不足导致活动减少、长期卧床，心腔内血流淤滞，最终导致血栓形成和血栓栓塞。另外患者心钠素升高和利尿剂的使用也可使血液浓缩，引起血流异常。
为预防在心室和血管内血栓形成，一定的血流速度是必要的。心衰中血流速度减慢，不仅因为心排血量降低，也因为心室扩张及血黏度的增加。
②节段性运动障碍、左室壁瘤、心室的球形化引起心尖部血流减少或缺失而促使附壁血栓形成。
随着左室收缩功能降低，发生栓塞事件的风险相应提高。而这种关系会因那些射血分数极低的患者猝死、生存期缩短而减弱。二尖瓣反流虽然对预后有不良影响，但能增加腔内血流而减少心室血栓的形成。
③心律失常，特别是房颤能明显减少血流，尤其是心耳部位的血流。
尽管心衰和心室功能不全使房颤患者易患卒中的证据充分，但房颤患者发生血管事件或预示心衰不良预后的证据并不充分。这表明，事实上心衰与房颤相比，对栓塞事件来说是更重要的危险因素。
④静脉压力升高、静脉曲张和活动减少，这些都减少来自腿部的静脉血流速度，从而易致静脉栓塞。
2.血管内皮细胞功能异常
正常的内皮细胞能够合成和分泌多种舒缩血管因子、生长因子、炎性介质与细胞因子，在凝血和防止血管内血栓形成的平衡中起着重要作用。
但在心力衰竭患者中存在明显的血管内皮细胞功能异常。血管内皮细胞和巨噬细胞合成内皮素，有收缩血管、调节细胞增殖和凋亡、激活单核细胞等作用。
（血管内皮细胞）
研究显示，心力衰竭患者中内皮素升高，并且内皮素-1是重要的预后指标。心力衰竭患者的内皮细胞受损，合成和释放血管假性血友病因子(vWF)增加，损伤越严重，血浆中vWF水平越高，并且vWF水平与心力衰竭的NYHA分级正相关。
vWF具有加速血小板吸附、聚集，介导血小板释放相关因子，干扰纤溶过程，促进平滑肌纤维化、平滑肌细胞增殖、粥样斑块脆性增加与破裂，从而导致血栓形成。
3.凝血功能障碍
心衰患者中由于心室内血流相对停滞、动脉粥样斑块产生、内皮细胞功能障碍以及神经内分泌激活而出现凝血功能障碍。
①交感神经与肾素-血管紧张素醛固酮系统的激活，增加了释放内皮素-1、精氨酸加压素、细胞因子以及一氧化氮和缓激肽的反应，由此来扰乱凝血系统。
许多神经内分泌系统在心衰治疗中视自身为靶目标。事实上，血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)和β受体阻滞剂能为减少血管动脉粥样硬化事件带来非常多的益处。
（凝血和纤溶机制）
②凝血和纤溶系统被激活，纤维蛋白肽A是纤维蛋白形成时的分解产物，凝血酶抗凝血酶复合物I形成在凝血酶激活的基础上，D-二聚体是纤维蛋白的分解产物，因纤维蛋白原受凝血和纤溶系统慢性激活而上调。
③心衰时心脏结构发生改变(内皮结构、功能异常、心肌收缩力减弱等)，导致血流淤滞，凝血和血小板激活的生物标志物异常，都与CHF患者血栓栓塞事件发生有关。
增加慢性心衰患者栓塞风险的三个主要因素为：左心室扩大及左室收缩功能障碍、左心室内血栓和心房纤颤。
1.左心腔扩大及左室收缩功能障碍
心力衰竭时左心腔扩大，血流缓慢，漩涡形成，在受损的心内膜表面易形成血栓。NYHA心功能>Ⅱ级、低脉压(≤30mmHg)及左室舒张末内径扩大(≥60mm)、低射血分数(EF≤35%)等与心衰预后高度相关。
2.左心室血栓
左室收缩功能障碍的患者易形成左室血栓，且左室射血分数(LVEF)越低，血栓形成的几率越大，提示LVEF降低是血栓形成重要的危险因子。
3.心房纤颤
多项大规模临床试验已明确房颤是CHF患者发生栓塞的重要危险因素。心衰伴房颤患者心房失去有效的收缩，心房重构增大，心房向心室排血受阻，导致左心房内压升高，血流速度减慢，形成涡流，容易引起血栓形成，尤其心房左心耳处有发达的梳状肌，表面凹凸不平，是血栓形成的多发部位。此类患者心房收缩功能异常，影响心室充盈，引起射血分数降低、心排血量下降，影响脑血流灌注，从而可能增加卒中的发生率。
4.其他危险因素
1）静脉血栓栓塞的病史
有深静脉血栓形成、肺栓塞既往史的患者住院期间再发的危险性与无既往史的相比可高达8倍之多。
2）年龄
80岁以上人群比20岁以上人群发病率增加200倍。一般来说，年龄超过40岁的被认为是危险因素，每超过10岁，其危险性增加2倍。
3）大手术
在全身麻醉状态下，耗时30分钟以上的手术，包括胸、腹、妇科、泌尿、骨科、脑外科等。
4）骨科手术
髋关节或膝关节置换术是发生深静脉血栓的高危手术，其发生率达38%，肺栓塞发生率为5%。
5）骨盆、下肢骨折
胫骨骨折的石膏固定也是高危因素。
6）多发性外伤
有报道示颜面、胸部、腹部外伤者其深静脉血栓形成的阳性率为40%~50%。
7）恶性肿瘤
恶性肿瘤术后比非肿瘤术后患者深静脉血栓形成率高2~3倍。恶性肿瘤自身产生血液凝固因子、纤溶抑制因子，是深静脉血栓形成发生的条件。
8）心肌梗死、心功能不全
高龄、长期卧床、充血性心力衰竭及心肌梗死患者易发生栓塞。
9）其他
Sanjay Prasad 博士
心血管科晚期心力衰竭项目主管
心内科及心血管磁共振顾问
伦敦帝国理工学院心肌病教授
他的专业领域包括磁共振成像(MRI)、心肌病、心力衰竭和缺血性心脏病。他是心血管科晚期心力衰竭项目主管，在皇家布朗普顿医院有一个定期的家庭心肌病筛查诊所。
同时，他是国际心肌炎共识小组成员，也是富布赖特遴选委员会成员。他定期就心脏核磁共振成像在评估心力衰竭患者中的作用发表演讲，还在帝国理工学院和国家心肺研究所教授海外硕士学生并主持关于心脏MRI进展的国际会议。
此外，他还在《心血管磁共振杂志》的编委会任职，并在几本书中贡献了有关心脏衰竭MRI的重要章节。
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