结一老师讲《伤寒论》2021年10月27日课
结一老师讲《伤寒论》
2021年10月27日课
各位老师，各位同学，晚上好，我们今天晚上继续进行伤寒论课程的学习。
一、条文
1、”55、伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之。”
伤寒，脉浮紧，本应用麻黄汤发汗，但这个时候如果不发汗而有这个鼻衄流鼻血，那么还是用麻黄汤主之。之前第47条的条文（太阳病，脉浮紧，发热，身无汗，自衄者愈），他没有用麻黄汤，但是他流鼻血也会自行痊愈。但是，本条的情况其实是对上一条做一个补充，就是如果他流鼻血之后，这个脉仍然是浮紧的，那么还是需要用麻黄汤去发汗才能痊愈。
2、“56、伤寒，不大便六七0
日，头疼有热者，与承气汤，其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗；若头痛者，必衄，与桂枝汤。”
“伤寒不大便六七日”，这个热自里上迫，而导致头疼有热的，可以用承气汤下之。我在初中初一、二年级的时候，条件比较简陋，我和我们寝室的几个人都是很少喝水的，伙食也不好，所以说，那时候有段时间都是四五天，甚至六、七天才会解一次大便。这种不解大便也没有太大的痛苦，唯一的一个不好的地方，就是这个内热没有通过大便出去，因为没有大便，所以在脸上就冒出来很多痘痘啊。就是除了一个是青春期，但也跟长期的这个大便不畅通有关系。
“其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗”。如果是阳明里热，一般会小便赤，如果小便清，我们就可以判断这个病不在里，而在表，我们仍然要用麻黄汤发汗。所以我们问诊的时候，这个问大小便二便是非常重要的，一定要问清楚的大小二便，可以帮助我们去判断它是在里还是在表，是一个实证还是虚证，这是非常重要的，一定要问清楚。
如果发汗之后表证未解，头痛依然没有停止，说明热邪已经深入，导致逼迫这个血液上行，而出现流鼻血的状态，这个时候还有表证，该怎么办呢？这个时候要用桂枝汤发汗解表。
胡希恕老师说：小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。假如他这不是小便清，而是小便赤，而仍然有恶寒的状况，那该怎么办呢？是用承气汤攻下，还是用这个麻黄汤解表啊？这个我们之前讲过：这个表证未除，还是要先解表！假如说这个人小便赤，在这种状况之下，还是应该要先解表，除非说他这里除了头痛之外，还有一个小便赤、发热、大便不畅通，这个里证非常明确，然后表证很轻微，在里证非常明确的状况之下才可以用承气汤！这是胡老的一个观点。
3、“57、伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”
太阳伤寒，服用麻黄汤后证已，约半天时间，后见心烦、脉浮数等症。为表邪未净，复感外邪，这个时候宜用桂枝汤发汗解表。
4、“58、凡病若发汗，若吐，若下，若亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈。”
中医有八法：就是汗、吐、下、和、温、清、消、补，这里提到一个汗、吐、下三种方法，如果用之得当，则是去病的良法，如果用之太过，则使人亡血亡津液。如果幸而用了这个汗、吐、下法，虽然有亡血亡津液，但是后来没有其他一些不适的症状，阴阳调和，身体自愈，这个病邪也就会退，后期注意调养这个所亡掉的一个津液和这个血，就会自动的恢复起来。
5、“59、大下后，复发汗，小便不利者，亡津液故也。勿治之，得小便利必自愈。”
临床上，有人经过一个大下之后，又用了一个发汗的方法，导致小便不利，这是为什么呢？就是因为这个治法不对，导致这个体内的一个津液大量的亡失，这个时候不用去治他，等他身体的一个津液自动恢复起来，小便利后，就会自动的痊愈。
胡老：“勿治之”的意思是，这个小便不利的情况，乃亡失津液所导致的，不需以常规利尿的方法去治，如果再去利尿，就会更加损伤体内的津液。如果还有其他一些症状确实需要治疗帮助恢复的话，那可以看他的脉证去做一个辅助的治疗。
6、“60、下之后，复发汗，必振寒，脉微细，所以然者，以内外俱虚故也。”
先用了下法，导致了这个里虚而又发汗，发汗是什么？发汗是解表的，如果你又重新发汗，导致这个表也虚，这就造成了表里都虚了。所以，这个人他会出现脉微细的一个状态。
7、“61、下之后，复发汗，昼日烦躁不得眠，夜而安静，不呕，不渴，无表证，脉沉微，身无大热者，干姜附子汤主之。”
“下之后，复发其汗，昼日烦躁，夜而安静。”这个与栀子豉汤证的“虚烦不得眠”不同。不呕，则不是少阳证；不渴，则不是阳明证；无表证，说明不是表证未解的烦躁；脉沉微又身无大热，表明为虚寒在里的一个阴证的烦躁，以干姜附子汤主之。
这个烦躁一证，三阳证会有，三阴证也会有，临床上，我们要通过全面的问诊信息，全面的脉证去判断，不能够仅仅就从一个烦躁就去判断他是阳证还是还是阴证，这个一定要非常细心的去鉴别。
二、几个医案
医案1：来自宋朝的名医许叔微。
一个妇人，得伤寒数日，咽喉干，烦渴，脉弦细，医者用汗法治之，一开始流鼻血，然后肚皮当中出血，这个医生就吓得惊骇而遁，然后找这个许叔微看。许叔微就说，你这个病，它不是一个太阳病，乃是一个少阴证，这个之前的医生强用这个汗法来治，所以导致你鼻子也流血，脐中也流血，因为少阴证是不能够发汗的。
少阴强发汗，必动其血，未知从何道而出，或从口鼻，或从耳目，是为下厥上竭，使为难治！这个许叔微就用了这个姜附汤，给这个患者服用了几副之后，这个出血就止了，得微汗而愈。
医案2：是金元四大家之一的李东垣的。
有一个姓冯的人，16岁，病伤寒目赤而烦渴，脉一息七八息，一呼一吸之间脉就跳了七八下。医欲以承气汤下之，一个医生就打算用这个承气汤，药已经煮好了，正好这个李东垣过来，这个患者的父亲冯某就告诉李东垣，李东垣他给病人脉之后就大惊失色，李东垣说，如果用这个承气汤，就会把这个患者杀死。
李东垣说：《内经》有言：“在脉诸数为热，诸迟为寒”，经脉八九至是热极也，殊不知《至真要大论》有云：病有脉从而病反者何也？这个歧伯曰：脉治而从，按之不鼓，诸阳接壤。这个王冰就注释说：言病热而脉数，按之不动，乃寒盛格阳而治之，非热也。
李东垣认为这个是寒盛格阳而导致脉一息八九至，所以李东垣判断为一个阴证，就给开了一个姜附汤，药啊还没煎好，这个病者指甲就已经发青，顿服八两，汗渐出而愈。这个分量非常重，顿服八两。
医案3、是李兆云医生的。
李某，男，40岁，1986年4月16日就诊，六天前患风寒感冒，经治诸证悉减，但遗留咽痛，曾口服红霉素及肌注青霉素，咽痛不但不减，反而加重，甚至不能进食及讲话。此刻见面色苍白，身冷恶寒，口淡不渴，不思饮食，微有咳嗽，咳吐少许白色的痰液。查看咽喉部不红不肿，扁桃体不大，咽后壁没有滤泡增生，舌苔淡白，脉沉紧。李医生辨证为阳虚外感寒邪，滞着于咽部所致。用干姜附子汤：熟附子15克、干姜十克，2剂久煎濒服，药后咽痛大减，已能进食、言谈，嘱其将原药服完，遂告痊愈，随访至今未曾复发。
好，今天晚上啊，就讲到这里。大家回去把之前的一些条文和内容复习一下，我们说书读百遍，其义自见。有问题也可以在群里边互相讨论一下。
好，谢谢大家。