病例分享（2020.11.7）：贲门癌已经脑转移，需要开刀吗？

金华的老乡某A，今年已经72岁，找到我时已经是在约2月前因颅脑核磁共振增强提示“左侧额叶占位伴脑组织水肿，转移瘤考虑”在市区另一个三级医院做了脑肿瘤切除手术，术后病理是转移性腺癌，再查腹部增强CT示“胃贲门部及胃小弯胃壁增厚伴淋巴结肿大，恶性肿瘤考虑”。但没有做胃镜检查取得贲门部肿瘤的病理依据。来找我时说是吃东西大致还正常，但有时感进食后腹胀，吃了不消化的感觉。我们先来看其腹部CT的图像：

绿色箭头示食管，红色箭头示食管壁此处开始增厚

示增厚的食管壁及胃壁

桔红色箭头示肿大淋巴结

以上诸图示贲门部肿瘤及肿大淋巴结

上示腹部CT的报告

因为在外院没有做胃镜，没有胃部占位的病理结果，我们申请了胃镜检查，其检查结果与病理结果如下：

这样就已经完全确定某A是食管下段贲门癌伴脑转移，现在脑部已经被手术，贲门部的怎么办？需要开刀吗？开刀会有获准吗？风险如何？首要的任务是再复查头颅MRI增强，看过了2个月情况怎样，如果肿瘤有复发，则现在去开腹部也价值有限。第二个，就是完善胸部CT、颈部彩超、上下腹部CT等以评估有没有他处转移，若脑部为单发转移灶，且过了2个月情况仍无他处出现转移，那么原发灶的切除仍可能获益的。其他检查还好，但头MRI提示存在问题：

红色箭头所示为病灶区域

影像科开始认为有肿瘤复发可能。这便让我们纠结了，如果脑部开了2个月，结果就复发了，那脑部仍需再次处理的情况下，腹部开了能有多少益处呢？我们请了脑外科会诊，也将片子发给上级医院脑外科医生看，均考虑可能是术后改变，但无法百分百除外复发。医疗组与患者家属沟通：建议做下PET-CT，如果病灶处存在高摄取，则首先考虑复发，那么腹部缓一缓，基本不考虑开了，因为脑部仍需手术或放疗；如果没有高摄取，考虑术后改变，那么在身体其他部位都没有转移的情况下，贲门部局部病灶大致能够切除，则可争取手术切除全胃并清扫周围的淋巴结，因为胃镜示胃内大量食物潴留，且进食后有腹胀，说明存在一定程度的梗阻，如果病情继续发展，则进食是存在问题的，而贲门部也不容易放支架。以我们医疗组的经验，全胃切除多并发症相对较少，恢复较为顺利，还是值得努力一把的。经过细致的、反复的沟通，经过PET-CT检查，结果如下：

如此，手术的事情便确定下来，我们为其安排在10月23日进行，手术组为其进行了“全胃切除、空肠食管R-Y吻合+空肠造瘘术”，整个手术时间才2小时零5分钟。手术非常顺利，术后恢复异常好，没有任何发烧、咳嗽、腹痛或切口感染等情况，术后也没有放置让人难度的胃管（因为根据以往全胃切除的经验，胃管一般几乎没什么东西引流出来，所以索性不放了，减轻了患者的不适与咽喉部异常导致的肺部感染机会。术后8天开始进流汁，现在已经进半流汁饮食数天了，拟明天或后天出院。下面是大体病理：

下面是昨天的术后消化道造影：

绿色箭头示食管与空肠吻合口，红色箭头示造影剂顺畅进入下段肠道，动态情况下可见R-Y吻合牢靠，通畅，非常漂亮！

某A这样的情况，很难说怎样的处理是最优的，也是最体现医生理念与个性化诊疗方案的。我们想，单发脑转移已经被手术切除，观察2月无复发，也无他处新增转移灶的情况下，原发灶又导致了一定程度的梗阻，且又尚可完全切除情况下，手术切除原发灶应该还是能获益的，当然充分沟通与各种利弊都要清楚交待是最重要的。

一切为了病人的理念与全心全意为获得更好的治疗效果而努力，我想，终将会获得越来越多病人的信任的！