病例分享（2020.6.4）：右肺多发结节，3种不同形态3种类型！

金华的陈某，今年71岁，约1周前因腘窝囊肿在我院外科住院手术，术前常规检查胸部CT发现肺部结节，主管医生当时让我看看片子，怎么考虑。我们先来瞧瞧他当时平扫的片子：

可见红色箭头示右肺下叶磨玻璃结节，我的第一感觉是这个病灶极可能是肺癌，而且是浸润性腺癌，以贴壁为主型可能性大。但因仍主要表现为磨玻璃，如果外科先做手术并不影响，可以观察2-3个月复查再定开不开，也可以外科手术完成后，再到胸外科来即行手术。当然术前最好再做下靶扫描，看看细节。

陈某按嘱做了外科的腘窝囊肿手术，也查了靶扫描，我们来看下面的图像：

上两图示右肺中叶结节与右肺下叶背段结节

以上诸图示右肺下叶背段结节

上图示右肺下叶近叶裂处偏实性微小结节

可见靶扫描后，不单右下叶背段的磨玻璃结节，发现部分区域有偏高密度。总体上看病灶轮廓与边缘均比较清楚，伴空泡或空腔征（磨玻璃伴空泡或空腔的从来没有碰到一个是良性的）。我认为90-95%是浸润性腺癌，而且可能以贴壁生长型为主，因靶扫有部分偏高密度，也可能存在部分腺泡状生长。此外，我们还见右肺中叶磨玻璃结节，我考虑其瘤肺边界清楚，极可能是原位腺癌。还发现了第三处，也即叶裂处的偏高密度微小结节，因小而密度高，考虑良性比如增殖灶、纤维增生、胶原结节等可能性为大，但密度也没有高到一定是良性，所以也不完全排除原位腺癌的可能。

陈某的儿子找我详细了解了病情，也仔细听取我的分析与意见。我的想法是基本主病灶考虑浸润性腺癌，建议手术为妥，当然如果想等待3-6个月一般也不影响预后，让其自行考虑近期手术还是过段时间复查了再定。结果他们非常信任我，觉得既然我认为恶性可能非常大，就划算转到胸外科来这次就手术做掉。

回到手术方式上：要放在5、6年前也许我们也可能做如下选择：1、中叶切除（因为中叶本身占比小，局部切除与肺叶切除比较肺组织的丧失相差不太大）；2、下叶先楔形切除，若快速切片确定浸润性腺癌，则接下去切除下叶并清扫淋巴结（鉴于其为浸润性腺癌，而且叶裂处还有第2处病灶）。但随着多原发癌在临床上发现越来越多，也有许多人第一次手术后的不久再检查又出现第二处磨玻璃结节，所以现在我是不会选择中叶加下叶切除的，虽然这也符合指南与规范。可选的方案主要有二：一是3处均作楔形切除；二是下叶背段切除加中叶楔形切除并淋巴结采样。均作楔切简单、风险小，手术快，但因主病灶有约2厘米，楔切似乎不是特别放心，因是多发结节，而且已经71岁，若行背段切除也符合妥协性亚肺叶的原则。诊疗组讨论后倾向选择下叶背段加中叶楔形切除。再次与患方沟通后，患方表示充分信任我们，让我们自行决定手术方式。

手术安排在今天下午进行，予以单孔胸腔镜下手术，术前先请介入科陈明高主任进行中叶结节的医用胶定位，进胸发现定位胶明显突出于肺表面，而且质硬，非常有助于楔形切除；另下叶背段的两处病灶均因紧邻胸膜而肉眼可见。我们顺利为其进行了手术。结果如下：

右下背段主病灶确实是浸润性腺癌，贴壁生长为主型，因肺萎陷后病灶没有测出2厘米大小，而是0.7厘米；中叶的病灶与术前预计略有出入，不是原位腺癌，而已经是微浸润性腺癌；叶裂处的结节也与术前判断基本相似，是纤维增生伴碳末沉积。

今天的这个病例其实还是挺让我感动的，因为他从不到1周前查出来肺结节，到今天接受我们主刀为其手术，还不到一个星期，而且干脆利落的做了决定，这是对我们医院以及对我们团队的充分信任！医患之间信任是基石，是良好医患关系最重要的一环。平时我们也见多许多病人，到处咨询、动不动就到省级大医院去，有的同一个医院里也要看好几位医生。其实看肺结节，找对医生，听他信他，就足矣！就像今天的这例，我们在肺结节的性质上术前的判断与术后结果基本相符，而且得到了如此迅速及时的治疗，也根本不需要多少折腾