刘渡舟讲伤寒30：各论27-（100）条 / 开普饭

田氏健康

温馨提示：文中所涉及到各类药方、验方等仅供专业中医人士参考学习，不能作为处方用药的依据，请勿盲目试药，本平台不承担由此产生的任何责任！

刘渡舟讲伤寒

王庆国李宇航陈萌整理

田中明校排

前言

《伤寒杂病论》的问世，确立了中医辨证论治体系的基本框架与临床理法方药应用的基本规范，为中医临床医学的发展奠定了坚实的基础。由于其卓越的理论价值及临床应用价值，被历代医家奉为“医门之圭臬，医家之圣书”。对于《伤寒论》的研究，自其成书不久即已开始。宋代以后，研究《伤寒论》者日众。新中国成立后，由于大力提倡继承和发扬祖国医药学遗产，使《伤寒论》的研究步入了一个崭新的阶段，涌现了一批《伤寒论》研究专家和教育家，刘渡舟教授就是其中最优秀的一位。

在《伤寒论》的教学过程中，刘渡舟教授将个人的临床心得、理论思考融入到教学中去，不仅使讲解更为生动，也加深了学生的认识。值得庆幸的是，刘渡舟教授在为北京中医学院七八级中医基础理论研究生讲授《伤寒论》时为我们留下了录音资料。该录音资料的部分内容在上个世纪80年代初曾被整理成《伤寒论诠解》出版，在中医界影响很大。令人遗憾的是，《伤寒论诠解》将录音资料的一些口语化论述更正为书面语言，在生动性上就打了折扣。在本次整理中，我们力求保持录音资料的原貌和完整，希望能将刘渡舟教授的学术思想、研究心得和治学态度发扬光大，使更多的人从中受益。

刘渡舟教授的此次讲解是以金人成无己的《注解伤寒论》为蓝本，除对《辨脉法》《平脉法》《辨不可发汗病脉证并治法》等内容作了删节外，其主要部分均予保留，并按原文排列顺序编排序号后，逐条加以解释。讲解中并没有将层次细分为提要、词解、病机分析、方药分析及病案举例等，仅将有关内容依先后顺序分段排列。

本书的整理工作是由刘渡舟教授的弟子王庆国、李宇航，以及一批再传弟子陈萌、张冬梅、李成卫、崔健、黄颖、王勇、韦兰兰、郑丰杰、艾艳珂、孙燕、刘敏、许晓娟、曲荣波、谢婷、张晗睿共同完成的。由于整理者水平有限，加之刘渡舟教授方言较重，并有当时的一些习惯说法，因此整理中难免有错漏之处，敬请广大读者批评指正。

整理说明

1、本书《伤寒论》原文部分，以金人成无己《注解伤寒论》（人民卫生出版社1963年横排版，以下简称“原书”）为准，从卷二“辨太阳病脉证并治法第五”至“辨阴阳易差后劳复病脉证并治法第十四”，凡10篇。原文条文未排序号，此次为便于读者学习，按原文顺序加以编号，共计414条，113方（佚1方）。本书删去原书卷号和篇序，除“辨太阳病脉证并治法”分上中下三篇外，其他均依原书单独成篇。原书卷十所载二十五方分别附入上述诸篇有关原文之下。原书未录桂枝附子去桂加白术汤方，本书依赵开美复刻本补入。

2、本书为横排，故将原文中和刘教授讲课时涉及原文之“右×味”，均改为“上×味”。原书中出现的一些异体字、通假字、古体字，如藏与脏、杏人与杏仁、栝楼与栝蒌、蚘与蛔，均改为现代中医学的书写方式，以便于读者阅读与学习。

3、讲课录音中出现的包含“证”字的主证、兼证、证、证候等概念，按照现在的规范的中医名词术语，很多情况下应改为“症”，但当时中医界就是如此使用这些名词的，加之《伤寒论》无“症”字而统用“证”字，故仍保持原貌。

4、本书的解析部分包括提要、词解、病机分析、临床意义、方药分析、临床应用、注家见解、上下条文的联系、前后方证的鉴别比较和医案举例等内容，均依内容分段排列，不再另标题目。

5、刘渡舟教授的讲解中有部分用语不够准确，如将《金匮玉函要略方》说成《金匮要略方论》。为避免误导读者，这次整理工作中依据相关文献径予改正，不再另作说明。

6、本书保持刘渡舟教授的讲课录音原貌，不再增加原文校勘等内容。

伤寒卒病论集

绪论

各论

辨太阳病脉证并治法上

辨太阳病脉证并治法中

辨太阳病脉证并治法下

辨阳明病脉证并治法

辨少阳病脉证并治法

辨太阴病脉证并治法

辨少阴病脉证并治法

辨厥阴病脉证并治法

辨霍乱病脉证并治法

辨阴阳易差后劳复病脉证并治法

各论

辨太阳病脉证并治法中

伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸，小便不利，或不渴，身有微热，或咳者，与小柴胡汤主之。（100）

小柴胡汤方：

柴胡半斤黄芩三两人参三两甘草三两半夏半升，洗生姜三两，切大枣十三枚，擘

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。

后加减法：

若胸中烦而不呕，去半夏人参，加栝蒌实一枚。

若渴者，去半夏，加人参，合前成四两半，栝蒌根四两。

若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两。

若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两。

若心下悸，小便不利者，去黄芩，加茯苓四两。

若不渴，外有微热者，去人参，加桂三两，温复取微汗愈。

若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升，干姜二两。

这一条论述少阳病的证治。

“伤寒五六日中风”，是一个倒装句，是汉代的笔法。什么意思？是说以上所说的伤寒也好，中风也好，都是太阳病，这是对前文的总结。到了五六天，邪气不解，就要有个传变的问题了。为什么说五六日？这也是有意义的，指正邪斗争，邪气有一个发展的过程。“往来寒热，胸胁苦满”，这个“满”念懑；“默默不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者，小柴胡汤主之。”

中风也好、伤寒也好，邪气经过五六天以后不解，由太阳就传入少阳，少阳的热型特点既不同于太阳病的翕翕发热，也不同于阳明病的蒸蒸发热，是往来寒热。为什么出现往来寒热？这和少阳经所在的部位是分不开的。太阳证叫做表证，太阳经行于背；阳明经叫做里证，阳明经行于腹。背为阳，腹为阴，一表一里；少阳经行于身之侧，介乎于太阳、阳明两经中间，所以古人叫做夹界地位。歌诀说：“足脉少阳胆之经，始从两目锐眦生，抵头循角下耳后，脑空风池次第行，手少阳前至肩上，交少阳右上缺盆”，往底下行，循胸行于胁。少阳经行于身之侧，少阳胆附于肝，也是在胁。所以古人把它叫做半表半里证。这是它的病位。

半表半里是个什么地方？正邪相争的地方。从生理来讲，少阳主枢，太阳主开，阳明主阖。太阳之气行于体表，向上向外固护于周身，有向外开之势，太阳主开；阳明主于肠胃，其气向里向下，六腑以通降为顺，所以阳明是主里的，主于肠胃的；少阳介于太阳、阳明两经之间，属于胆经，胆和肝是相表里的脏腑，所以，它就外从太阳之开，内又从阳明之阖，游离出入于太阳、阳明之间，这就是少阳主枢，它是在表里之间，有枢机之职。既能开又能阖，少阳之气一利了，对于太阳和阳明之气就有好处。少阳之气不利了，对于太阳和阳明之气也有障碍。

太阳风寒不解之邪传于少阳，正邪纷争在胁下，枢机不利。如果邪气占优势，邪气要往里进，从阳而入阴，从外要往里进攻的时候，就会恶寒。所以恶寒是邪气向里的一个反映。少阳之气向外抗邪，就会发热。正邪进退于半表半里之间，而使其阴阳的枢机不利，表里的枢机不利，因此就一阵恶寒一阵发热，这就叫做往来寒热。这是少阳的一个主证。

“胸胁苦满”，虽然胸和胁多相提并论，但是以胁为主。因为少阳经循行于胸胁，少阳之经气不利了，就会胸胁发懑。这个懑还不是一般的懑，懑得比较严重，所以加个“苦懑”。

“默默不欲饮食”，“默默”就是静默的意思。三阳经的病往往都有一些烦躁，少阳有病，因为少阳气机不利，肝胆之气就有抑郁，肝胆之气一抑郁，面部的表情就很静默。默默是叠字，这也是一种文法，加强描写症状的特点，意思是这个人的面部表情很静默，也不高兴，反映肝胆气郁的神情。肝胆气郁，疏泄不利，所以“不欲饮食”。

“心烦喜呕”，少阳是胆木，它中藏相火，气一郁了相火就郁而化热，所以心烦。“喜”，当多字讲，“喜呕”就是多呕，或者说是善呕，这是少阳证的主证之一，次数很频的呕逆。少阳病是腑病及脏，“脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也”，少阳的病影响了胃气，胃气上逆，所以呕。少阳病“喜呕”是多呕。呕是少阳证的主证，将来讲《金匮要略》的呕吐哕篇里还要讲小柴胡汤治呕的问题。

为什么少阳病里或见之证如此之多？“或”是一个未定之词，不是说是必然出现的。少阳属于半表半里，六经就是十二经，足少阳胆经和手少阳三焦经还都有联系，所以胆气一郁，半表半里之气就不和，邪气就有乍进乍退之机，上焦、中焦、下焦就有在上、在下不利的情况出现，因此它的证候就有或然或不然之异。或者已经出现心悸了，或者小便不利、尿少了，这些都和三焦有关系，和表里的气机有关系。

治疗这个病应该用什么方法？邪在半表半里，正邪纷争进退于半表半里之间，发汗行不行啊？不行，发汗能解太阳之表而不能解少阳之邪。用泻下或者用清法行不行啊？也不行；下法、清法能解决阳明之里也不能解决少阳之邪。它是一个半表半里之邪，是太阳、阳明的夹界，要解除少阳经的邪气，得要解决半表半里的邪气。因为这个病也有发热，发于阳也，是阳经的病，所以古人区别它既不是发汗也不是泻下，也不是吐，同时也能解除发热这个问题，就把小柴胡汤叫做和解之法，即不通过发汗、泻下那些手段，而达到清热的目的，使少阳气机通达，半表半里之气和畅。同时从小柴胡汤的组成来看，既有祛邪清热的药，也有扶正补虚之药，集寒热补泻于一体。

小柴胡汤由七味药组成，包括柴胡、黄芩、人参、炙甘草、半夏、生姜、大枣。剂量方面，“柴胡八两少阳凭，枣十二枚夏半升，三两姜参芩与草，去渣重煎有奇能”。黄芩、人参、甘草、半夏、生姜等量，都可以用三钱，现在是10g。惟独柴胡用的多，柴胡半斤，柴胡也用三两就不叫小柴胡汤了。

为什么不叫柴胡汤而叫小柴胡汤？因为还有一个大柴胡汤。小青龙、大青龙，小承气、大承气，有大小之分，大的力量就大，小的力量就小。小柴胡汤的主药是柴胡，所以柴胡的剂量是要重的。有的人说在临床用柴胡汤效果不明显，甚至没有效，实际上和剂量用得是否恰当，是否足量有很大的关系。所以一定要记剂量。理法方药就包括剂量了。柴胡是主药，必须重用，尤其是少阳证必须多用。

有很多的医学家提到柴胡劫肝阴的问题，尤其南方一些大医学家不大敢用柴胡。怎么正确理解这个问题呢？我们大家看《红楼梦》，林黛玉有病了，肌肤瘦，颧骨红，乍寒乍热，咳嗽，胸胁发闷，也是默默不欲饮食，王太医给看病，脉很细还很数，肝气还抑郁，那怎么办？用逍遥散，方中就有柴胡，鳖甲炒柴胡叫黑逍遥。要用八钱柴胡，林黛玉受得了吗？现在说的是少阳证，往来寒热，胸胁苦满，舌苔黄白，此为丹田有热，胸中有寒故也。也没说舌质红、口舌干燥，为什么不敢用柴胡？劫肝阴要有肝阴虚的征兆。不能因为柴胡劫肝阴就不敢用柴胡了。如果我们用柴胡也是三钱，和甘草、人参的剂量都相等了，小柴胡汤就失败了。因为柴胡“味苦平，主治心腹肠胃中结气，饮食积聚，寒热邪气，推陈致新”，这是《神农本草经》的原话。在推陈致新方面，一个是大黄，一个是柴胡，前者从血分说，后者从气分说。用三钱柴胡，还配三钱人参、三钱炙甘草，柴胡就无法推陈致新、疏通郁结、透热外出了。就好比一个年轻力壮的小伙子，你把他手也捆上了，脚也捆上了，然后你还叫他发挥他的力量，那就不可能了。所以小柴胡汤就无效，吃了以后烧退不下来。

这七味药针对三个方面，而且是有机联系的，所以叫和解之法。

第一，就是柴胡配黄芩；

第二，就是人参、甘草配大枣；

第三，生姜配半夏。

首先治胆，以柴胡配黄芩。按君臣佐使来说，属于君臣，不是佐使。

柴胡能够疏解少阳经中的邪热，黄芩能清胆经、胆腑的邪热。

不过，柴胡的作用也不是单纯的解热，还有疏利肝胆的作用。因为少阳病虽然是热邪传入少阳了，少阳在三阳里谓之一阳之气，是初生之气也。现在春天了，再往前一点儿就是少阳之气甲子日，夜半起少阳，阳始生谓之少阳，阳气上来了，少阳主升发。所以这个少阳之气是个小阳，是个嫩阳，阳气刚一发动，还没有什么劲。在这时候，邪气把它一闭郁了，它的升发条达就障碍了。因此，光用苦寒的药单纯清少阳之热是不行的。为什么？因为病机里还有邪热使少阳的气机不达、少阳的枢机不利的问题。柴胡既有清热的作用，也有疏郁而使肝胆气机舒畅条达的作用。《伤寒论》用柴胡的方子有七个，我们只承认六个方子属于柴胡剂群，把四逆散排除在柴胡剂以外，因为它有柴胡而没有黄芩。

其次治胃，少阳病有胃气逆，喜呕，“呕而发热者，小柴胡汤主之”，所以用半夏配生姜健胃以止呕。半夏、生姜叫小半夏汤，“止呕之圣药莫过于半夏、生姜也”，半夏、生姜为止呕的圣药，既能够健胃，又能够下气，散饮祛痰。少阳病要影响脾胃，胃气不和就要呕。半夏、生姜，要和柴胡、黄芩对比着来看，柴胡、黄芩是苦药，而半夏、生姜是辛药。苦就有泄热清热的作用，而辛就有散结的作用，“苦以泄之，辛以散之”，所以半夏、生姜不但能够治胃止呕，同时对于胸胁满，胃气不和，都有好处。

最后治脾，人参、炙甘草、大枣是甘温之药，都是补中益气的。为什么小柴胡汤里要加上补中益气之品？一般治邪气的方子不加人参，要加人参就要斟酌斟酌。人参是个补气的药，有敛邪的作用，加得不适当就把邪气堵住了，叫闭门抑盗。恰恰小柴胡汤里要用人参，现在开方子用党参，党参力量小一些。为什么？小柴胡汤叫和解之法，用八两柴胡、三两黄芩，解热祛邪。同时加上扶正之法，保养脾胃，甘温益脾。加上这些药物，一个是因为少阳是小阳，少者小也，它不如阳明和太阳。阳明者，两阳和明也，明者是昌明也，阳气隆盛才谓之阳明；太阳者巨阳也，主一身之阳气，固密于体表。少阳的抗邪能力不足，在半表半里，处在一个不利的地位。少阳既是太阳、阳明中间之枢，也是三阳到三阴的阴阳之枢。也就是说，少阳之邪气再往里就入脏了，到五脏第一个就到了，足太阴脾中州。同时，这个人默默不欲饮食，脾的健运功能的确是不好了。

“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，肝胆的邪气要影响脾，木来克土。为了强壮少阳之气和邪气作斗争，所以要加上人参、甘草、大枣，朴正以祛邪。小柴胡汤里如果不加上甘温补气的药品，恐怕是不能使少阳之气抗邪以外出的。

另外，补脾也是一个预防，“见肝之病，知肝传脾”，肝胆都是相连的，先把脾给它健旺起来，就杜绝了少阳之邪入太阴的这条道路。

这个方子有“去滓重煎”之说。“去滓重煎”就是最后要熬空汤，把药渣滓去了就剩药汤了，还把药汤再煮以浓缩药液。“以水一斗二升，煮取六升，去滓再煎，取三升”，六升水再煮到三升。为什么去滓重煎？这是古人的一个经验，用和解之法的时候都是去滓重煎。

小柴胡汤是和解剂，七味药有取其气的，有取其味的，有甜的，有苦的，有辛的，要是按着一般的煎法，药的作用有先有后，有大有小，有厚有薄，有补有泻，达不到和解的作用，所以去滓完了再重煎，使不至于偏于寒、偏于热，达到和解的目的。

总的来说，小柴胡汤既可以治伤寒外感热病，也可以治杂病，因为它是和解表里，调和阴阳的方子，所以它的治疗范围是很广泛的，加减化裁也是多种多样的。我们学校工宣队一位同志的母亲，前几天来找我看病，她以前得过肝炎，50多岁了。肝炎似乎好了，新近得了糖尿病，尿糖高、血糖也高，浑身乏力，口渴，肚子还胀，大便不调。我一看，脉见弦，有肝胆的问题；小便不畅，又有气化功能不好的问题，就是肝胆有热，脾和三焦还有虚寒，所以我就用了柴胡桂枝干姜汤。服药以后，血糖和尿糖都降下来了，精神也见好。

小柴胡汤解热效果很好。宋朝的《苏沈良方》对于小柴胡汤的解热作用很重视，它说小柴胡汤治疗的热有五种，往来寒热、潮热、瘥后热。急性病发烧它能治，一些内伤的慢性病的低烧不退，有的时候用它也很管用。《医宗金鉴》里有一个方子叫柴胡清骨散，治疗低烧不退效果是很好的。现代临床有一些无名热，只要有肝胆少阳证，用小柴胡汤效果也是非常之好的。

另外，小柴胡汤治疗因情志抑郁所致的低热效果也很好。

未完待续

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（4）（5）（6）条

刘渡舟讲伤寒06：各论3-（7）（8）（9）条

刘渡舟讲伤寒07：各论4-（10）（11）（12）条

刘渡舟讲伤寒08：各论5-（13）条桂枝汤

刘渡舟讲伤寒09：各论6-（14、15）条