【每周一例】20期读片讨论实录 千年老妖，千年老坑
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讨论
王秀仙:
双肺见斑片状、大片状及GGO和实变混合影，以双下肺为主，有枯树枝征，部分边缘膨隆，部分收缩，双肺散在多发GGO，边界清楚，首先考虑粘液腺癌。鉴别淋巴瘤。
淘时光:
老年女性，双肺多发斑片影、ggo、右肺下叶大片实变影，实变影内细支气管明显扩张，支气管走形自然，临床发热、炎性指标高，抗炎无效，首先考虑淋巴瘤
一切∮随缘:
双肺多发实变密度影，以右肺及左肺下叶为主，病变以收缩为主，其内可见支气管穿行，部分终末端支气管截断，并可见双肺GGO及双肺多发大小不等结节块，部分融合，双肺血管束增粗紊乱，临床白细胞低，血沉及D二聚体稍高，病史一个月，亚急性起病，从目前临床和影像检查，综合考虑：1:淋巴瘤(LDH稍高)，2:OP（以胸膜下为主），3:GPA(建议临床化验ANCA相关实验室检查) ，4:真菌(建议支气管镜检查)
宇宙星空:
双肺胸膜下及中央间质多发斑片状及条状高密度影及磨玻璃影，以右肺为主，部分边界不清，部分清楚，部分其内可见支气管充气征，部分扩张，支持粘液腺癌及粘膜相关性淋巴瘤
张帅:
患者中老年女性，受凉后出现咳嗽、咳黄白痰，伴有发热，经抗感染治疗后体温正常，但咳喘症状未见减轻。血常规白细胞减低，中性比例不高，淋巴细胞减低，血沉偏快，D二聚体增高，肿瘤标记物增高。胸CT：右肺上叶尖、后段，右肺下叶，左肺大片实变影，内可见枯枝症，右肺下叶支气管血管束增厚，并可见结节样改变；双肺多发毛玻璃样影，内可见血管穿过，病灶边缘与周围肺组织明显分界
诊断：首先考虑黏液腺癌并肺内转移。
丽:
双肺散在斑片状，磨玻璃状及实变密度影，边界不清，部分病变边缘收缩，抗炎治疗效果不佳，考虑炎性肺癌可能大
春秋:
双肺多发磨玻璃及实变影，按照支气管血管束分布，急性病程，考虑病毒性肺炎！
毛勤香:
两肺多发斑片状影，以中下肺为主，有膨隆感，支气管部分狭窄闭塞，部分磨玻璃影，小叶间隔增粗，两侧胸膜腔无积液，抗炎治疗无效，影像上首先考虑粘液腺癌，代排淋巴瘤，不知道上次对比片怎么样，如果快速广泛进展，还是先考虑感染性变，具体的病原学就不懂了
看图说话:
斑片状、大片状及GGO和实变混合影，有枯树枝征，双肺散在多发GGO，边界清楚，首先考虑粘液腺癌。鉴别淋巴瘤。
崇军:
双肺胸膜下及中央间质多发斑片状及条状高密度影及磨玻璃影，以右肺上叶后段、下叶背段为主，部分边界不清，部分清楚，部分其内可见支气管充气征，部分扩张，下叶支气管壁增厚，有中心间质增厚改变支持粘液腺癌，粘膜相关性淋巴瘤
THINKER:
肺多发斑片及GGO丶结节，以胸背部为主，支气管走行自然，病史1个月，有返酸史，首先考虑吸入性肺炎，右下实变内见无壁透光区及点状钙化，鉴别TB，影像不支持腺癌丶淋巴瘤丶曲霉、血管炎
平安是福:
病人还有发烧病史呀，炎症肿瘤标志物也可以高吧
崇军:
淋巴瘤可以发烧的
春秋:
标志物高的太少了
张延军:
病例一，双肺弥漫性磨玻璃影，局部实变，部分边缘清晰，双肺下叶走形支气管呈枯树枝状，远端截断，病变内夹杂多发间质结节，界清，左肺上叶可见树丫，腺癌并癌性淋巴管炎？临床一月前急性起病，炎性及肿标都高，占位基础合并感染?
M-Imaging :
有GGO，有间质厚，WBC低，GGO是肺泡周围间质增厚，实变，间质都有累及
德芙～云味:
斑片状、大片状，结节及GGO和实变混合影，有枯树枝征，双肺散在多发GGO，边界清楚，考虑粘液腺癌？结核？
丁啸:
结核吧，很多气道播散的结节，变态反应引起的实变，没有粘液，支气管走形比较自然，淋巴道还好啊，叶间裂好的，不支持腺癌和淋巴瘤
张晴:
结核ggo太多了，符合吗？
雪狐7305:
中老年女性，长程发热，伴有肺部多发斑片和实变，有边界清楚的GGO，但是因为斑片影中有很多小结节感，气道壁增厚，结核重点考虑。但右腋窝淋巴结肿大？LDH升高，鉴别淋巴瘤
彼岸花:
有枯树枝征吗
张立:
支气管都是通的
张玉:
感觉像枯树征
崇军:
没有空洞，广泛的支气管壁增厚，下肺结节也不符合结核的特点
平安是福:
没有树芽，有磨玻璃影，多中心病灶一般都考虑恶性
B数:
双肺多发斑片状阴影及磨玻璃样影 急性起病 抗感染治疗 效果差 考虑病毒肺
南边:
要我考虑，我会考虑恶性大家把病灶都看全了吗？这个是啥？
平安是福:
好大淋巴结
南边老师分析:
病史是中老年女性，憋喘发热一个月，白细胞和淋巴细胞偏低，D-二聚体稍高一点，血沉高一点，蛋白低一点，CEA这些指标偏高一点；临床上抗炎效果不佳，胸部CT复查病灶是较前进展的。
影像是双肺以下肺为主的大片实变和磨玻璃影，还有一些结节和间质的增厚，双上肺磨玻璃影边界非常清楚，其中还能看到结节影，下肺有些小叶小叶分布的马赛克征，大片实变区都是外围的，里面的支气管走行非常自然，直达远端，里面还有钙化灶，还有一些小的空洞或空泡的影子 ，纵隔有很多钙化的淋巴结，右侧腋窝有明显肿大的淋巴结，中间有钙化。
我们诊断该考虑那些方向呢？感染？肿瘤？
符合结核的特点是钙化，不符合结核特点的是大片的磨玻璃影；我觉得磨玻璃密度边界偏清，要么是炎性病变吸收过程中的病变，那么就需要考虑病毒，但是病毒一个月应该纤维化很明显，OP改变为主了，所以我还是考虑恶性的可能，淋巴瘤之类的。要么是二元论，右侧腋窝的淋巴结独立出来，一元论，单纯用病毒和结核都不太好解释，倾向恶性。
结果：
既往30年前于山西省某医院诊断为“右腋窝淋巴结结核”，给予手术治疗，术后抗结核治疗半年，自诉未结核复发。
抗结核治疗3个月后复查：
本例点评
1.主要病灶为双肺较广泛分布的实性密度片影、斑片影、结节影及条索影，病灶区域支气管是通畅的，部分支气管壁增厚。病灶的分布整体偏肺的后方。
注意病灶的结节感比较强，边缘较清楚的小结节密度明显偏高，甚至有钙质沉积。
上述特点更倾向于病灶的慢性过程，肉芽肿性病变，如继发性肺结核。或者说至少应当怀疑患者是存在结核病灶的。
2.双肺散在的磨玻璃片影整体显得淡薄柔和均匀，有血管通过，缺乏结节感，更未见明显的反晕。
这种阴影与上述的实性密度影，尤其是高密度结节影似乎很难联系起来，更不支持继发性肺结核。尽管偶有结核呈现类似磨玻璃影的报道，也往往缺乏具体的病理病原学证据。
双肺散在的磨玻璃片影更符合病毒等感染，或者其他一些间质性病变。
可惜患者未提供前后影像学资料对比。
3.临床方面。继发性肺结核可以有发热或者午后发热，可临床实践中许多患者并不明显。相当部分患者以缓慢消瘦、慢性咳嗽或者咯血就医，体检意外发现不在少数。
注意该患者起病突然，以发热等症状就医，一般抗炎对症处理一周后烧退。这期间发生了什么？结合那些磨玻璃片影，病毒感染是最为合理的解释。
END
编 辑：李 伟
审 核：徐 晓
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