王四进中医讲堂112

​王四进经方讲座-112-干姜,生姜,桂枝去桂加茯苓白术汤

岐伯有道 2019-11-11



第一百一十二讲  讲于2014年5月25日

今天咱们讲中药生姜，味辛，性温，入足阳明胃、足太阴脾、足厥阴肝、手太阴肺经。降逆止呕，泻满开郁，入肺胃而驱浊，走肝脾而行滞，荡胸中之瘀满，排胃里之壅遏，善通鼻塞，最止腹痛，调和脏腑，宣达营卫，行经之要品，发表之良药。

三阳经和三阴经都能入，在不同的经生姜的作用差别很大。张仲景的伤寒和金匮一共有260多个方，用到生姜的有四五十个方。

干姜的作用主要是温中，偏于用守、补来扶阳。生姜偏于解表、化饮、健脾、降逆、和胃、止呕，走而不守。肠胃里有了湿邪和水饮，夏天喝冷饮多了以后，湿邪淤积到胃中，可以用生姜开淤泻满。入肺可以解表，入胃可以去除杂物和浊气。辛味可以入肝脾经，行运滞塞，主要是指那些寒水和寒湿。有轻微发汗的作用就可以通鼻塞，因吃凉食多了引起的腹痛，或者风寒直中太阴。这时嚼点生姜放到肚脐部位，血得温则动，血液循环正常了就不痛了。解表就是能通达营卫之气，经络不通畅了都会用到生姜，主要起到宣通的作用。

生姜的解表作用也是有区别的，比如真武汤，在伤寒论的316条，“少阴病二三日不已，或四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重，自下利，腹内有水气，其人或咳、或小便不利、或下利、或呕，真武汤主之。”第八十二条，“太阳病发汗，汗出不解，其人仍发热，心下悸，头眩，身瞤动，振振欲辟地，真武汤主之，有茯苓、白术、白芍、炮附子、生姜。

心下悸往往有水气凌心的症状，心下通通地跳，是茯苓的主要治证。水气上冲到头会头晕，水液挡在身体的某个部位，神经的不到血液的濡养，身体就会跳，头重脚轻想摔倒。它的病机就是外邪内饮，汗出不解证明他还有外邪。小孩子感冒发烧后，去医院打完针、吃退烧药出了一身汗，过一天又烧起来了。一看舌头白腻，脚凉，胃肠道水湿较盛，发不出表来。可以用附子温化肾阳和痰饮，用茯苓和白术把湿邪去掉，用生姜去解表。就不用麻黄和桂枝解表了，因为有湿气，这两味药太猛太大，容易引动内饮，把里面的水带到表上，会出现别的坏症和变证，而且它们不具备化湿的功能。生姜既能化湿又能解表，可以一举两得，所以在少阴风寒里面又湿邪就选用生姜。

身体内有水饮会影响到气化，人体气化津液就会输布不好，肠胃有水饮，别处就会缺水伤津。再发表就会更伤到津液，人体下焦地气上升为云，上焦如雾，天气下降为雨，形成气化循环。一旦水汽停留到某个部位后，气化就不能上升下降，津液就会流通不到身体某些部位。再发表会表阳内陷，这时用生姜就非常精密。白芍可以治腹痛、补津液。人体在既有中阳不足，又有表证和肠胃寒湿、饮证的时候，生姜和干姜一起用。

桂枝去桂加茯苓白术汤有芍药三两，炙甘草二两，生姜三两，茯苓三两，白术三两，大枣十二枚。伤寒论第二十八条，“ 服桂枝汤，或下之，仍头项强痛，翕翕发热，无汗，心下满微痛，小便不利者，桂枝去桂加茯苓白朮汤主之。”这一条历代争议非常大，《医宗金鉴》说是错简了，不应该把桂枝去掉。因为仍头项强疼说明表还没有解，河南话翕翕发热，好像围着火炉烤火，脸前面是热的，背后面还是冷的，里面还是有水饮。蒸蒸发热是阳明证，是从里往外的发热。

但通过各家老大夫的研究，尤其是倪海厦认为去桂枝是对的，用的是生姜解表。在里有水饮、外有风寒的情况下，如果用桂枝就把水饮发出来了，必然会伤到津液。用生姜和白术、茯苓，在解表同时又化湿。如果桂枝汤证出现舌苔比较白腻、心下微满、小便不利的时候，就把桂枝去掉，加大生姜的用量，加上茯苓和白术就解决问题了，湿和饮是一回事儿。如果用大枣十二枚，其它药的量也要根据《伤寒论》来。如果要减量，相应大枣也要减量。大枣有保胃气的作用，如果湿热多了减一点量也是可以的，如果光湿无热十二枚大枣问题还不太大。十枣汤是用一些猛烈攻饮的药，这时的十枚大枣就可以保护胃气，保证不伤胃。这个方子不像那么猛烈，一般情况下还是以张仲景的方子为准，这里还是以表证为主。

在太阴和少阴情况下，可以用生姜和葱白来解表，在少阴也用麻黄附子细辛汤、麻黄附子干姜汤，但必须确定没有湿气，麻黄就可以升起阳气。解表在阳还是在阴决定于附子和干姜，这解表药配上了附子和干姜是走少阴，没有湿气就用麻黄和桂枝，反之用大枣和葱白。白通汤用葱白、干姜和附子治疗少阴病的下利、手足厥逆，没有湿气用这四味解表药就会走太阳经。张仲景只有两三个方子用葱白，还有旋覆花汤等等，生姜化饮的力量比较大。

很多方子有生姜和大枣，小柴胡汤在少阳经用它们来和解胃气。小半夏茯苓汤用生姜化痰饮，茯苓利湿，半夏祛痰、止呕。半夏厚朴汤用生姜温中化饮、降逆解表。肝胃寒、干呕吐涎沫用吴茱萸汤，有吴茱萸、炙甘草、党参、生姜、大枣，生姜的量用大一些，可以温中、降逆、止呕，吃东西后因为寒湿运化不走，没有阳气去消化它，呆在胃里成废物就得吐出来。

在少阴里解表也叫引邪出表，干姜入三阴经，生姜在桂枝汤证里入太阳经，还入少阳经、三阴经，比如生姜泻心汤、当归四逆汤、真武汤。对于辩证来说，比如小柴胡汤症状都有了，突然又出现了别的症状，就用小柴胡汤加上针对那个单独出现的那个症状的药。在不违反整个病机的情况下，经方派就是这样加减用药的。药征是根据《神农本草经》，学药必须要学《神农本草经》，因为《胎胪药录》没有了，张仲景有可能看到了，《桐君药录》《神农本草经》不是一代人完成的，经过了不断的修改，但还是比较实事求是。但是说神仙服药后，身轻如飞就有点夸张了，药性还是比较切合实际的。

《神农本草经》里面没有提到生姜，只说干姜“味辛温。主胸满咳逆上气，温中止血，出汗，逐风，湿痹，肠澼，下利。生者尤良，久服去臭气，通神明。生川谷。”小青龙汤治疗咳逆上气，用的是干姜、细辛、五味子，这是符合《神农本草经》药性原则的。温病派在有热出血情况下是绝对不敢用干姜的，《金匮》里有个方子用柏叶和干姜治出血。《伤寒论》有很多方子的原方下面都有很多加减用药的条文，比方理中汤证如果渴得厉害了就倍白术，其它的太阴证理中汤症状如腹满、下利都有。如果出现心悸就加茯苓。把神农本草经每个药的特性研究出来，再加减就能熟能生巧。如果随便加减就会改变原方的方意，那就不叫经方了。还要符合《辅行诀》里面的五味化合的规律，在病理病机的五除里面，比如辛苦除痞，出现痞满症状了就用干姜、黄连、半夏。