『常用方剂』 祛痰剂 : 温胆汤治脏躁(医案医话)

作者:王绪前

单位:王绪前(湖北中医学院 430061)

关键词:温胆汤;脏躁病;临床运用

湖北中医杂志000440 脏躁病以悲伤欲哭,精神失常,周身疲惫,数欠伸为特征。本病多见于妇人,男子亦有患此证者。《金匮要略》对本病早有认识,多采用甘麦大枣汤治疗。先师熊魁梧教授师仲景法不泥于仲景方,而是根据临床辨证,采用温胆汤治疗脏躁病,疗效亦佳。现介绍如下。

案1:陈某,男,62岁。

患者既往身体健康。一年前因工作不顺心出现心胸烦闷不适,突然神志不清,经救治后一直抑郁不乐。半年后即经常啼哭,惊恐不安,恶闻杂音,需有家人陪坐方才安心,语言、神志有时不清,小便有时失禁。舌质淡,苔黄而干,脉弦缓。熊师认为,此乃肝胆郁结,阻遏气机,痰湿留恋而致神志不宁。拟清胆化痰、安神定志,药用温胆汤加味:法半夏、陈皮、枣仁、炙远志各9g,茯苓、竹茹、党参各15g,枳实、麦冬各10g,黄连、甘草各6g。

上方加减连服12剂后,语言较前清楚,已不啼哭,精神睡眠好转,眼不充血。现口苦较甚,睡眠仍不深沉,心胸仍烦闷不舒,苔薄黄,脉弦缓。

上方去麦冬,1剂/d。连服半月后,诸证消失。另以甘草6g,小麦20g,大枣15g,煎水代茶以善后。

按:本案因情志不畅,肝胆失其疏泄,痰火内聚,上扰心神而致烦闷不舒。喜悲伤欲哭,病在肝胆。由于胆火上壅,心火亢盛,两阳夹击,故口干苦,舌质红。方取温胆汤加黄连以清胆火。俟郁火得清,诸证而愈后,再以仲景甘麦大枣汤收功。

熊师认为,本案就诊时即已明确诊断为脏躁病,患者因年老体弱,切忌不辨虚实、不审阴阳,妄投补品。而应清热除烦为首务,俟热清火降,神守本宅,悲伤欲哭自当去之。此刻若不辨证就投以甘麦大枣汤,恐脏阴未补而邪火反盛,更伤脏阴,诸证俱增。温胆汤加黄连,实则清胆法也。患者心胸烦闷不适,脏腑功能升降失司,故又仿半夏泻心汤意。经治后邪去正虚,再以甘麦大枣汤收功。

案2:邱某,女,55岁。

患者多年前因受惊吓一直恐惧不安,时时如人将捕之,性情急躁,经治逐渐好转。后复因惊恐,致旧疾复发,症见耳鸣失眠,胸闷,不敢在家睡觉,时时啼哭,悲伤欲死,语言不休,不欲饮食,口干口苦,胃中嘈杂,腹胀腹痛,上半身躁热,双下肢冰凉,午后为甚,痛苦不可言状,大便尚可,小便色黄。舌质红带绛,脉沉。曾服多种中西药皆罔效。此为意外刺激影响肝胆疏泄,久郁化火,上扰心包,导致神不守舍。熊师认为,此例当以清热除烦、理气化痰为首务,方用温胆汤加味:法半夏、陈皮、黄芩、郁金各9g,茯苓、竹茹、党参各15g,枳实、麦冬各10g,黄连7g,石菖蒲、甘草各6g。另加服礞石滚痰丸。

上方加减连服12剂后,悲伤啼哭次数减少,仍感上半身发热,两下肢有凉感,两脚抽筋,舌质红,苔黄,脉弦。原方加舒缓筋脉之药,另加外用药(吴茱萸、干姜各6g,白芥子5g,荜茇4g,肉桂9g,附片10g,共研细末),以鸡蛋清敷于涌泉穴。

汤、丸、外敷药同施,患者精神大有好转,已无口干舌燥之象,两脚已不抽筋,下肢亦较前稍有热感,再无啼哭。大便每日2~3次,小便有热感,腹胀,矢气不舒,脉弦,舌质红,苔黄。为巩固疗效,另作丸药1帖,仍以温胆汤合礞石滚痰丸合方应用。后随访之,诸证全除。

按:本案由于受到惊恐,气血逆乱,痰聚气阻,影响神明,酿成痼疾。再次惊吓,旧疾复发,乃成脏躁。由于患者病深而痰火之症很重,故不投甘麦大枣汤而投以温胆汤加味。以后又现寒热格拒、上热下寒之势,故加用外用药,以引火归原,温暖下元,使寒热交融于一体。故而诸证好转而渐愈。

仲景云:“妇人脏躁,喜悲伤欲哭,象如神灵所作,甘麦大枣汤主之。”熊师采用温胆汤治脏躁,取其调和三焦、清降胆腑、和解枢机之功,可有效治疗胆郁痰热上扰之证。凡情志不遂,忧思郁怒,影响肝胆之气,导致疏泄不利,聚而成痰,上干神明者,均可使用温胆汤。熊师认为,温胆汤祛痰而不燥,温胆而不热。脏躁病属虚证多,但亦有实证或虚实挟杂者,临证应灵活变通,不可拘泥于甘麦大枣汤。熊师认为,温胆汤名曰温胆,实则清胆,温胆是温和之意。有人认为,此方主药是半夏,实则为枳实,因枳实行气消痰,气行则痰易消,故本方用其治疗癫痫等病,也缘由于此。

熊师认为,治疗脏躁病安神至关紧要。从仲景甘麦大枣汤分析,方中大枣、小麦即是安神养心之品,只有灵活选用安神药才能使脏躁病人的情绪稳定。熊师惯用枣仁、炙远志,从不用收敛安神药如龙骨、牡蛎、五味子之类等。

收稿日期:1999-11-29

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