学中医那么久，中医的核心思维，你学到了吗？丨真传一刻

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中医思维根植于中国传统文化，是从道、法、术三个层面认识世界、体悟世界、以象解象的治病思维。马新童老师认为，象思维是中医最本质、最原始的思维方式。那么，我们该怎样运用象思维，统摄多种多样的式法？如何选择最简洁有效的临床治疗方式呢？请看下文~

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中医之中医思维

马新童

今天我跟大家共同分享中医的思维。之所以选择这个题目，也是这么多年的思索。受王玉光主任的邀请编写《中医临床思维》时我意识到一个问题，当前我们中医的问题到底出在哪里呢？其实就是没有用中医的思维来考虑临床的问题。

到底中医的思维和西医有什么区别呢？什么是中医的思维呢？中医的思维，它的特点是什么呢？仁者见仁，智者见智。今天就我对中医的思考和认识，以及临床的一些体会，跟大家共同分享一下。

我们说中医的临床思维和中国传统文化，中国人或东方人认识世界的思维方式是完全一致的。那么东方人，我们中国人是如何认识世界的呢？它是以象思维为核心的一种意象思维，再结合其它的逻辑思维等方法来构成的。它是以全副身心来体验宇宙和人生，对宇宙和人生的一种体验和理解，对事物的认识有其独到的一面。它不同于逻辑思维，而用的是象思维。而这种象思维，就是直觉式的，体悟式的。我们经常讲，中国人讲悟性，传统文化讲悟性，这个人的悟性如何如何，是讲悟性。而西方人呢，他不讲悟性，他讲的是逻辑。因此，我们认识中医的思维方式就是中国传统文化的思维方式。

01

医学通大道：一元四质，象数理气

中国传统文化讲道、法、术三层。以道驭法，以法来统术。自古以来道、法、术就是我们认识世界、体悟世界和运用规律来解决实际问题的方法。经过多年的研究和体悟，我总结出了三句话，叫做：“天人地合参，神气形同调，病脉证并治”，这就是中医思维模式的主要总结。中医医道通大道，什么是道呢？

老子说：“道可道，非常道。名可名，非常名。无名，天地之始。有名，万物之母。”（《道德经》第一章）

什么是医道呢？医道是离不开大道的，是通向大道的。它也必须要通过道的这种体验、体悟。道分为一元四质，这是我对道的认识，这是我自己的一个解读。道它是无形、无象、无质的，“道生一”，就生了无形、有象、无质的；“一生二”，就是无形、有象、有质；“二生三”，就是有形、有象、有质。“三生万物”是什么意思呢？“万物”其实即是“四”，“四”是讲四方、阴阳四时生了万物，因此，四时生万物。因此，没有脱离开人的病，更没有脱离开自然的人。

人秉天地之气而生，四时之法而成。（《素问·宝命全形论》）

人在气交中，天地是人的父母，在天言气，在地言味，在人言气交。“人法地，地法天，天法道，道法自然”，那么“自然而然”（《道德经·道经第二十五章》）。这是我对这个“道”的一些理解。“道德本体，一元四质，象数理炁，显藏者象，对待者数，主宰者理，流行者炁，阴阳合炁，一炁化三，精气与神，升降出入，气血津液，四象更替，五行运转，六气分经，七曜悬朗，九宫八风，十方圆融。”

02

临证观象

有些人提出了“临证辨象”，我认为“临证观象”更精准一些。象无可辨，只可观。如仲景曰：“观其脉证，知犯何逆，随证治之”（《伤寒论》第16条），用的是“观”的方法。《阴符经》里也讲：“观天之道，执天之行，尽矣”，是个“观”字。那么佛经里面的《心经》里面也讲：“观自在菩萨，行深般若波罗蜜多时，照见五蕴皆空”。因此对应的“象”就是“观”的方法，因此我提出了“临证观象”。

那么象有显藏(cáng)，有显象、也有藏(cáng)象，因此我们中医就有藏(cáng)象学说，有些人念成藏（zàng）象学说，我个人认为说藏(cáng)象学说更符合本义。而藏(zàng)象学说，是在藏(cáng）象的基础上逐步地从无形、无象、无质一步一步地到无形、有象、有质，到最后面有形、有象、有质的过程。

03

中医不过五六之学

我个人认为医学不过五、六之学，五是五运、五行，建议大家学习陈士铎医书中的《石室秘录》、《辨证奇闻》等。“六”就是六气、六经，想对其运用自如，建议学习《伤寒杂病论》。而对阴阳要有深刻的认识和运用，建议学习《景岳全书·传忠录》以及郑钦安先生的《医理真传》、《医法圆通》和《伤寒恒论》。

曾经有一段时间脏腑辨证占了临床的主导地位，它用的是“五”的模型。这个“五”的模型是残缺的一个模型，是有一些问题的模型。它没有充分地运用五行的生克制化的原则，而只讲了一些简单的辨证方法、思路，不是原汁原味的古人的思想和方法。所以说，我建议大家好好读一读陈士铎医书当中的这些东西。它就是运用五行的生克乘侮关系，生中有克，克中有生，这些方法来推演的。

目前，经方非常地热，研究经方的人都知道三阴三阳的辨证、六经辨证的方法。我们先辨阴阳，再辨六经，再辨方证，再具体选方用药，是这条思路。那么“六”呢，我们讲“五”和“六”，其实要讲五、六，我们必须讲“一、二、三、四、五、六、七、八、九、十”，把这十个都得讲一遍。

那么“道生一“，“一”就是气，一团元气；“二”，二辨阴阳；“三”，我们讲三才，天、地、人。那么“阴阳”是辨性的，“三”是辨位的，它符合了“道生一，一生二，二生三，三生万物”。“四”是阴阳四时，中医时时刻刻就离不开天地阴阳四时，因此我们讲“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本”（《素问·阴阳应象大论篇第五》

“阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，治病必求于本。”《素问·天元纪大论篇第六十六》

“夫五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也，可不通乎！”

“本”是什么呢？《内经》书上讲的是“阴阳”。其实我觉得“五运阴阳”更精准、更精确。这一句话就造成了许多的歧路。我们现在临床上还有些老师光谈阴阳，不谈五行，认为“五行是没有用的，就阴阳有用”。那如此地话，为什么在《黄帝内经》中，对阴阳和五行都认为是同等的重要呢？就是五行学说和阴阳学说合起来以后，构成了一个更加完善的一个体系。

读过《黄帝内经》的人都知道，女子以“七”作为她的一个数，男子以“八”作为他的一个数。我今天告诉大家，如果大家读了《黄帝外经》就知道这是阴阳交替的结果。

“天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏”（《伤寒杂病论·序》）

天的数就是“五”，因此它一分为二，就变成了十个天干。地是“六”，其数为六，那么它用地数来统天，形成了六经。因此地支再一分为二，分阴阳就变成了十二个地支。

因此天的数应该是“五”，地的数应该是“六”，天以统地，大家理解这句话的意思没有？那么地的数是“六”，它要承天，其用就是“五”。“天五用六，地六用五”，同理“男七用八，女八用七”。

不知道大家还记得《圣经》中的一个故事吗？女人是男人的一根肋骨变成的，很有道理啊！你要从中医学角度来讲，女子以肝为先天，以血为用；男子以肾为先天，以精为用。水生木，那岂不是男人生得女人吗？就是“一”生的“二”，我们古人把它叫做“混沌”。“混沌初开道为先，丑地人寅子生天”，修行的人都知道这句话，它是指天开辟于子时，地形成于丑时，那么寅呢？是代表人所生的时候。天数“五”，分阴阳为十，即十天干，其用为“六”；地数“六”，分阴阳为十二，即十二地支。

男数“七”，其用为“八”；女数“八”，其用为“七”，这就是《黄帝内经》里面讲的一七、二七、三七如何如何，一直到七七四十九；男子一八、二八、三八，一直到八八，是怎么回事，是这么来的。它是符合“其知道者，法于阴阳，和于术数”（《素问·上古天真论篇第一》），我们古人是这么认识世界的。

所以说我们把经典的东西放在一块儿看看，“五运阴阳者，天地之道也，万物之纲纪，变化之父母，生杀之本始，神明之府也”。又曰：“其知道者，法于阴阳，和于术数，食饮有节，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论篇第一》）。孔子说“学而不思则罔，思而不学则殆。”（《论语·为政》）老子又曰“为学日益，为道日损，损之又损，以至于无为，无为而无不为”（《道德经》第四十八章）。

我们学中医的人，到底是学“为道日损”呢，还是“为学日益”呢？老子想表达的意思是叫我们学习呢，还是不学习呢？他不是说了嘛，“为学日益，为道日损，损之又损，以至于无为，无为而无不为”。“为学日益”，这是知识的累加；“为道日损”是对事物本质的一种体验，以简驭繁。我认为这两种方法都要去做，这样才是一个完整的式法。

04

必须用中医的思维学中医

我们学中医必须要用中医的思维去考虑问题。从“察色按脉，先别阴阳”开始，为什么叫“别阴阳”呢？而不叫“辨阴阳”呢？我们现在都说“辨阴阳”，因为阴阳是互根的，怎么能分辨开呢？阴中有阳，阳中有阴，阴阳本为一体，怎么能分辨呢？是分辨不开的。因此，“别”的意思就是人为地去划分。

古人措辞非常地严谨，“察色按脉，先别阴阳”，“望以目察，闻以耳占，问以言审，切以指参，明斯诊道，识病根源，能合色脉，可以万全”（《医宗金鉴·四诊心法要诀》）

把“色”“脉”相合才可以病无遁形。古人都说“望而知之谓之神，闻而知之谓之圣，问而知之谓之工，切而知之谓之巧。”（《难经·六十一难》）但同时又说了“脉可通神”。因此，把望色和脉放到了一个非常高的一个地位。因此，高手看病，我个人体会，对于望诊和切诊是非常重视的，切诊不光是脉诊了。

大家看一看，中医时时刻刻能离开象吗？离不开的。比如说《阴阳应象大论》，“阴阳应象”是阴象还是阳象？那么“象”这种思维方式是在阴阳五行之上的，阴阳和五行都要去“应象”。天有天象，地有地象，人有人象，物有物象，因此处处不离象。象思维就是中医最本质的、最原始的思维方式。在《易经》中就讲，圣人伏羲“上则仰观于天，下则俯察地，中看虫兽鸟兽之文”【1】。那么他是一个“观”的思路，观天、地、宇宙、自身、近处、远处，这样来认识世界的。因此我们观察病人的时候，是不是也要看呢？看看天是怎么回事儿？这个地是怎么回事儿？这个人生活在什么样的状态当中啊？因此这个“象”就很关键。

05

中医式法的多样性

我们说“无极生太极，太极生两仪，两仪生四象，四象生八卦”。朝医当中，把四象学说作为他们很重要的一点，把它分为四象来进行推演。而我们的中医用“五”和“六”统摄所有的东西。到“五”和“六”就能把中医所要解决的问题全能解决了。

为什么中医会选择“五”和“六”作为它的一个完整的式法呢？因为光有阴阳，你光定性不定位是不行的。光有“二”，没有“三”参与是不行的，因此“二”和“三”就形成了“六”。如果说光是“六”，它主要对应的是什么东西？我刚给大家讲过了，“六”是地的数，它来御天可以，那么天的“五”的数来统地。因此这两个同时结合起来，那就完美无缺了。

一个是外感的式法，一个是内伤的式法。只有外感的式法用“六”，那么内伤的式法用“五”，“五”和“六”这样结合起来，整个的所有的体系就构成了。我们再看看河图，河图讲“天一生水，地六成之；地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。”你看这个“五”，天只有五个数，这个“五”就把所有的统摄完了。它主要讲的是气，“在天言气，在地言味，在人言气交”，或者叫本气、味和气交。

张仲景先生写的《伤寒杂病论》或者叫《伤寒卒病论》，他用了三阴三阳的方法，也就是我们后世讲的六经的方法，来把外感式法的东西完整地做了一个统摄。同时他把经方家的方子放于六经当中，使整个的外感式法达到了一个完整无缺的、圆满的境地。同样地，他对内伤的认知，他主要是针对邪气侵入人体之后所发生的反应作为一个侧重点。因此，它主要的方法是“祛邪扶正”。总体来说，它是以祛邪扶正为主的。

因此我们看仲景的好多方子，就非常地通透，特别地灵动。为什么呢？这个气机运行变化非常的微妙。到了金元时候的李东垣先生，到他这时候呢，他以天地阴阳四时作为研究的方向。他的老师研究五运六气以后，发现用“五”的方法可以把内伤的式法讲得非常地完美无缺。他们也吸收了前辈钱乙的一些思想，后面构成了内伤式法。因此说，内伤式法是到了李东垣的时候才完美地构成了。

因此在我们中医界有一句话，叫做“外感法仲景，内伤法东垣”【2】，那么还有一句话叫做“热病法河间，杂病法丹溪”。这是因为到了金元的时候，刘完素先生的时候，先解表后治里这种思路方法和他当时的运气是不太相吻合的。因此这个刘河间先生，他又叫通玄处士，他有道门的传承。他是解表、清里、攻下合一的方法，解表清里的方法，最典型的防风通圣丸、双解散等方法，表里同解，创造了新的一种式法，当时取得了非常好的效果。因此我们说，特别是对于一些热疫取到了非常好的效果，因此“热病法河间”是有道理的。

而朱丹溪先生，叫“杂病法丹溪”，朱丹溪先生学艺于罗知悌，罗知悌是刘河间的再传弟子，同时兼修东垣之学，对张从正的东西也有很深刻的理解。其实到丹溪的时候，对之前这三家有新的认识和发挥，而对一些较为复杂的疑难杂病的认知更加地到位，因此说“杂病法丹溪”。

我们现在有些医家对朱丹溪先生的许多的论述颇有微词。其实，如果看了朱丹溪先生的著作和他的一些医案，比如说我们现在经常用的一个合方，麻黄附子细辛汤合肾着汤的合方，大家知道医案最早出现在哪里吗？据我所知，就出现在朱丹溪先生的医案当中，很明确就讲了用肾着汤合麻黄附子细辛。这是标准的一个合方治疑难的思想，是受仲景的影响，同时结合当下病人的情况来拟定的方子。如果光凭这一个医案，我们能说他是滋阴学派吗？

最近几年火神派、扶阳学派比较兴盛。兴盛的原因在哪里呢？和我们当前的时气也是有关系的，和我们现在的生活习惯与古人是有区别的。那么时运不一样，我们用的这种方法不一样，我们就可以反对，说“古人是不对”的吗？我觉得这是有失公允的。其实我个人的看法，无论是郑钦安先生，还是朱丹溪先生，其实他们两个人一个是以火立极，一个是以水立极，因此我认为把他们两个人的东西同时参照着研究可能会更好一些。

我再大胆地说一下，其实五行皆可立极。水火是阴阳的征兆；金木是阴阳之终始也；土枢四象，土为万物之母。五行皆可立极，非独火，非独水，非独金，非独木，非独土。就看你怎么用，你立极的是什么东西。

在中医的发展过程当中，这种六经辨证的方法对于外感疾病取得了显著的疗效。而用内伤式法，现在所谓的脏腑学说，其实是用“五”的这种思路，也取得了很好的效果。其实除此之外，我们中医还有其他的辨证方法，比如说气血津液精神的辨证方法，比如说三焦的辨证方法，比如说卫气营血的辨证方法，再比如说经络的辨证方法，这些方法相互之间有联系，也有区别。

我个人认为这是不同式法之间的一些区别。而作为中医的传承人来说，每一种式法都应该努力去学习，完整地去继承，而不是说学了外感式法就认为天下无敌，学了内伤式法就认为别的都不对。当来一个病人的时候，如果说我们学的这种辨证方法都可以解决，那么我们选择最简洁的方法来处理问题，岂不是更好？

今天在群里面就有很多的病案、病例，有些人用六经的方法就非常地快，有些用五行立极的方法就非常地快。有些人来一看，他就是个三焦的式法，有些人来一看就是气血津液的辩证方法。那么该用什么式法我们就用什么式法。这其实就是事物的多样性，这其实就是中医的思维方式，它不单一、不唯一，多种多样，但是相互之间有联系，也有差别。

那我们看病人，病有病象，人有人象，天有天象，地有地象，各有各的象。那治病的方法是什么呢？就是以象解象的方法，这就是传统思维。比如说我们用药，就是以药的偏性来解除病人病的偏性，使其归于和平。因此《黄帝内经》中说：“有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”（《素问·至真要大论第七十四》）。

这里的“有者求之，无者求之”是什么意思呢？我们看到阳的这一面的时候，我们会想到对面就是阴；我们看到春天的时候，就想到对面就是秋天；我们看到夏天的时候，就想到对面肯定是冬天。它是“观”的一种思想，而绝对不是“看”。我们讲“眼观六路”“耳听八方”，作为一个中医，必须要变成这样才行，“眼观六路，耳听八方”才行。

当来一个病人的时候，我们临证一观象，如果说你真得能够透过这个人的时候，这个病其实看起来就非常地简单了。如果你说达不到透过去的这种感觉的时候，你的病看起来就比较麻烦了，有可能这个病看不好了。因为你不知道从哪里下手，也不知道它后面的病因、病性、病位、病机、病势是如何的，那你这个病肯定看不好；如果这个病好了，那肯定是瞎猫碰上死耗子，绝对不是明明白白地，清清楚楚地，了了分明地把这个问题解决了。

我们刚才谈到了象，其实方子就有方的象，方子里面寓的是圆的思维。因为“人法地”，我们开的药方是法地的。人法地，用方子来以偏纠偏，用方子的方向来纠病的这个方向。方里面寓的圆，那就是“人法地，地法天”。我们吃的这个药，其实按照我们古人的想法，是禀天地之气而生的，是禀天地阴阳四时之气，换句话说，禀了天地日月星辰之气而生的。我要这么讲，大家就会想到了，所以说我们方子当中就有什么呢？青龙、白虎、朱雀、玄武、勾陈、腾蛇、阳旦、阴旦、天后（神后）、天阿等，这些名字，是所谓的“十神”。

其实我们中医的看病，就是看“神、色、形、态”，是通过人的神色形态来观察的，换句话来说，就是看人的精气神。对于一个药物来说，药有药象，我们从哪些地方观测呢，我们“观”药物怎么去“观”呢？也从四个方面，“形、色、气、味”。我们现在光讲四气五味，其实丢了一半的东西。还有啥呢？“形”和“色”没有讲，其实把“形”和“色”放在气味里面了，一块儿去讲。

《伤寒杂病论》当中有《胎胪药录》，那是通过内证实修而来，是药物在人体的一些运行变化，通过内视实证的方法、内修实证的方法，来确定它的走行，以及它的功效等方面，而绝不是光嘴尝一尝那么简单。那么流传下来的，现在只有《神农本草经》。《神农本草经》流传下来有好几个版本呢。到了陶弘景的时候，他把六七个版本，做了个《神农本草经集注》，之后他又写了一本《名医别录》，就这样《神农本草经》被流传下来了。那么后世的各个药典就引经据典，从这里引申出来。其实严格意义上来说，我们真得要学习《伤寒杂病论》，应该研究的是《胎胪药录》。但是这本书丢失了，我们只能通过，大概同一个级别的或者同一个时代的，同一个水平的《神农本草经》来揣测制方者的一些用意。其实还不是本义，那没办法，只好用《神农本草经》来代替。

因此，我们研究《伤寒杂病论》的时候，一般要用《神农本草经》或者用《神农本草经》与《名医别录》的药性来解读它的方子。那么《辅行诀》的出现，对于研究《伤寒杂病论》有许多的冲击，把许多人的一些想法全部打乱了。好多人就说《辅行诀》来的太蹊跷，是伪书，我们不去研究。

其实，你真正去研究的人会发现，它里面和《伤寒杂病论》有千丝万缕的关系，这个是不能够否认的。同时研究《伤寒杂病论》，我个人认为应该把十个版本搁在一块儿反复地去研究，从中找出对我们有意义的东西，用于解决实际的临床问题。

我们天天讲科研，我觉得这些不是科研吗？这就是一种科研。我们应该把精力放在这些地方。我们现在给别人说，“我们去如何如何”、“中医如何如何”，说得头头是道，纸上千般妙，临证却不灵。原因在哪里？我们没有“真信”，就不会“真学”，就不会“真用”，就不会“真效”。我们讲无论中医、西医，它的生命力在于疗效。那么疗效的核心是什么呢？——是学术。学术的核心是什么呢？——是经典。那我们老师的信心来源于哪里呢？——来源于经典，来源于对经典的理解。那么学生的信心来源于哪里呢？——来源于老师。

你把经典的东西，在临床当中能够做出来，把那些我们讲的大道理，所谓虚的东西，全部变成“实的东西”，临床上都能够可操作，你的疗效好了，学生自然就信了。所以说老师的信心来源经典，而学生的信心来源于老师。中医的思维离不开中国传统文化，太极、周易、八卦、河图、洛书、《黄帝内经》、《黄帝外经》、《道德经》、《黄庭经》等，这些经典的著作。我们有精力的都要去很好地学习，认认真真地给古人当学生。

“纸上学来终觉浅，绝知此事须躬行”。不知不觉地一个多小时已经过去了。今天的话题我们暂时到此。其实中医的思维、方法，我才刚刚起了个头，有机会我还会给大家继续地去分享。今天就到此，谢谢大家！最后呢，临结束的时候，我给大家发一个东西，大家看一看是什么东西？——“玉炉烧炼延年药，正道行修益寿丹。”

【注释】

【1】《周易·系辞下》古者包牺氏之王天下也，仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜。

【2】《明医杂著·卷之一》故曰外感法仲景，内伤法东垣，热病用河间，杂病用丹溪，一以贯之，斯医道之大全矣。