【衡道丨访谈】李玉泉：在商业健康险的春天里，探索与病理的多种合作
这是病理学科不寻常的春天。研究病毒以制之的需要，把它推向疫情防控的前台；政治局常委会上「加强病理学等基础医学研究」的指示，更进一步把它推向提升临床医疗水平的前台。毫不夸张地说，这是病理学科应有的地位。然而长期积累的发展欠账偿还起来绝非一时之功，被新医改方案只字未提遗忘了十年的病理学科如何才能勇挑重任？
以此为聚焦点，由中国非公立医疗机构协会病理学专委会主委朱明华教授领衔发起，衡道医学新媒体独家支持的跨行业病理学科多元访谈，与临床领域、医学教育领域、行政管理领域及病理产业上下游的各界展开广泛对话，就中国病理学科发展的难点、痛点和难得机遇提出建言与畅想。
以此美芹之献，共期行业发展。
银保监会等多部门联合印发的《关于促进社会服务领域商业保险发展的意见》提出，力争到2025年，我国健康险市场规模超过2万亿元。这让诸多健康险的业界人士感受到了行业的春天。
事实上，从2007年8月至2013年9月出任中国人保健康总裁，现今和泰人寿保险股份有限公司总经理李玉泉说，自己一直沐浴在健康险的春天里，阳光明媚。
但是，「要做好健康险业务，做出成绩来，还是比较难的。」李玉泉说。
专访发起专家简介
朱明华
主任医师，教授，博士生导师
中国非公立医疗机构协会病理学专委会主任委员
上海市医学会病理专科分会名誉主任委员
著名病理学家
参与专访专家简介
李玉泉
法学博士，研究员
和泰人寿保险股份有限公司总经理
曾任中国人民健康保险股份有限公司总裁
中国保险学会法律专业委员会主任
健康险的春天
近年来，商业健康险被寄予厚望，希望成为基本医保的重要补充，以在基本医保广覆盖的同时，更有效地降低医疗费用负担。
目前我国的商业健康险经营，除了6家专业的健康险公司，其他保险公司都可以经营，且大多把健康险作为业务发展重点。与产险、寿险相比，商业健康险的增长飞快。尤其是2013年以来，年复合增速接近40%。短短几年，商业健康险原保费收入就从2012年的863亿元，跃升到了2019年的7066亿元，增长7倍多。
我国保险业销售的商业健康保险，包括疾病保险、医疗保险、护理保险和失能收入损失保险，四大类共5000多种产品。2019年，我国健康险原保险赔付支出2351亿元。
「并为参保人积累了超过1.1万亿元的长期健康险风险准备金。在满足人民群众多样化、多层次和个性化的健康保障需求方面发挥了积极的作用。」银保监会副主席黄洪在今年1月的国新办新闻发布会上表示。
人民收入水平提高、老龄化程度的加深、城镇化进程和城乡医疗保障体系一体化进程、医疗服务价格改革以及政策推动，都成为商业健康险高增长的关键因素。
目前我国基本医保虽然基本实现全覆盖，并实现了50%左右的医疗费用实际报销水平，但个人实际负担仍然较重。
《「健康中国2030」规划纲要》提出2030年全国人均预期寿命将再增长3岁达到79岁的目标，这对我国的医疗支付体系又提出了巨大的挑战。此前有业内人士表示，60岁以上老人的年均医疗费用超6000元，而75岁时则接近1万元。按照目前2亿多位老人来计算，预期寿命每增加一岁，都意味着巨大的医疗支出增加。
医疗需求的增加，使得医保支付体系以及个人支付承压，也提高了发展商业健康险的必要性。
而且，「疫情也会强化大家的风险意识，提高大家的健康险需求。」李玉泉说。
盈利之难
但是，即使一直走在春天里，健康险不得不面对的一个客观现实是：经营压力大，盈利状况不容乐观。
2018年，6家专业健康险公司净利润「两盈四亏」，其中实现盈利的只有人保健康和平安健康。
李玉泉说，事实上开展健康险业务的难度很大，与财产险、人寿险业务模式并不相同。「普通人寿险业务的模式是参保人每年缴纳保费，通常60岁返还，且一般不会退保，这期间保险公司的经营很稳定。而财产险比如车险，每年都有需求，而且事故发生率是可以测算的。」
目前的四大类健康险产品中，以医疗险和疾病险（重疾险）为主。随着医学的发展，重疾的定义发生了变化；预防性体检也使得疾病的发现率增高，进而导致赔付率增高；再加上医疗费用的上涨，对保险公司的长期定价模式带来了挑战。
与此同时，我国医疗基础数据垄断封闭，保险公司无从获得。而且各地医保政策和方案、疾病谱和人群患病模型、医药体制改革方向和进程、医药技术发展等因素都会对产品开发、定价产生很大影响。
另外，健康险业务之难，一个很重要的原因是保险公司目前在医疗行为中，并未发挥有效的控费能力。
「医院如何规范治疗？如何避免过度治疗、重复检查？这些问题会对健康险业务产生很大的风险。」李玉泉说，健康险公司最大的难点就是对风险的管控。「作为保险公司，我们没有手段没有办法加以监控。」
为了找到健康险发展的出路，李玉泉在担任中国人保健康总裁时，琢磨出了「湛江模式」。也就是将商业保险引入社会保障体系，通过保险公司提供大额补充保险，在政府不增加投入，个人缴费标准不提高的条件下，提高参保人员的保障水平。另一个主要目标就是借助政府的行政力量，结合专业优势，对医疗风险形成有效的监控。
数据显示，在不增加财政负担、居民缴费压力的同时，这一模式将保障限额由原来的每年1.5万元提高到3.5万元和6.5万元。同时使医疗资源得到充分利用，参保群众人均住院费用由2007年的8851元降至2008年的7369元，同比下降8.3%。
最终，「湛江模式」实现了多方共赢，也为中国人保健康的业务发展打开了新的空间。之后，湛江模式进一步推广，并形成了「太仓模式」「平谷模式」等典型经验做法。在中国人保健康实践的基础上，2013年国家六部委制定了《开展城乡居民大病保险工作指导意见》，2015年国务院办公厅公布《关于全面实施城乡居民大病保险的意见》。目前，大病保险已在全国推开，惠及14亿人民群众。
时任国务院总理温家宝曾对「湛江模式」作出了重要批示：「湛江的做法和经验值得重视」。「湛江模式」的成功实践，也让李玉泉在2010年中国保险业年度风云榜评选活动中荣获了「2010年度最佳中资经理人（寿险）」奖，2020年还入选「中国保险40年40人」暨「特别致敬40中国保险人」。
李玉泉说，健康险的经营模式一定要和传统的人寿险、财产险不同，必须要坚持「三位一体」的医疗风险管控模式——病前健康管理、病中诊疗监控、病后赔付核查，以此来防范过度医疗行为、控制医疗风险及不合理医疗费用过快上涨，并通过病房健康管理预防和减少疾病的发生。
「没有这套‘三位一体’的机制，健康险很难经营。」
病理+保险的探索
保险的核心是要尽量减少风险发生的概率，所以健康险也需要大力推进健康管理，通过相关服务减少被保险人发生疾病的可能性。
2019年12月1日起正式实施的《健康保险管理办法》，增加了「健康管理服务与合作」的规定，并针对旧版中对健康管理服务成本合计不得超过保费12%的要求，将该比例调整至净保费的20%。
此举也鼓励保险公司将健康保险产品与健康管理服务相结合，为商业保险与健康管理融合创造了更大空间。
从国际经验来看，健康管理也确实是商业保险可以发力的部分。通过医疗资源的整合，商业保险为客户提供一揽子解决方案，通过疗效来推进精算定价，进而实现价格优势。
但是对于保险公司来讲，困境不仅在于目前还没有相应的有效方式参与到医院的业务运行中，而且，还在于对健康管理服务不知道怎么切入。
当前，商业健康险公司之间面临激烈竞争，为了提高竞争力，不少商业险公司会与独立影像、病理诊断中心合作，联合推出包含医疗服务的险种，承诺在投保之后的健康干预服务，例如利用20%的健康管理费，为投保人开展HPV检测、直肠癌筛查检测等，也承诺在出险之后，为投保人提供绿色通道、病理会诊等服务。
比如，人乳头瘤状病毒（HPV）持续感染是宫颈癌及其癌前病变—宫颈上皮内瘤变（CIN）的主要病因。在世界卫生组织确认的与宫颈癌相关的14种高危型HPV中，HPV16/18型的感染率最高，达70%。也因此，有保险公司就会采购这一检测作为增值服务，既增加了被保险人的保障，也为保险公司提前锁定风险。
「对于成本不太高，且可以提供附加值的服务，保险公司是可以和第三方病理形成合作的。」李玉泉说。
中国非公立医疗机构协会病理学专委会主任委员、上海病理学会荣誉主委、著名病理学家朱明华表示，从国外经验来看，病理和保险公司是一个非常好的结合点。「国外保险公司都有一个强大的咨询团队，其中就包括病理医生。不管是理赔还是纠纷解决，都需要病理参与。」
比如，朱明华说，冠心病人是选择放支架还是做搭桥手术，不仅是临床医生来做判断，保险公司咨询团队中的病理医生也会提供意见。
李玉泉也表示，保险公司理赔队伍的专业度严重不足，「吃错药了你也看不出来。」此前李玉泉在中国人保健康的做法是请退休的有临床经验的主治医生来帮忙审核。
李玉泉认为，目前第三方病理与健康险的合作方式有两种：一是在治疗阶段，可以针对医院的诊断意见给出二次诊断；二是在保险审核阶段，对于有疑义的诊断，可以出具第三方诊疗意见，作为保险公司该不该赔付的依据。
「特别是医疗技术相对落后的地方，独立的第三方病理诊断就非常重要。比如可以通过衡道病理，出具权威的意见。」李玉泉说，这也要求第三方具备较高的公信力和独立性。
不过，按照目前的商业医疗保险条款要求，被保险人可以获得赔付的条件之一就是需要出具二级或二级以上公立医院的病理诊断报告。这也就意味着，至少在当下，第三方病理诊断中心还没有获得这部分的合作空间。
李玉泉解释说，最早的保险条款大多出自中国人保，由于当时民营医院较少，所以才有此规定。「现在我们的医疗体制改革鼓励社会办医，保险公司在条款设计上也要改进。」