【衡道·探案】揭秘篇：左手无名指内侧肿物（十六）
我们描述「案情」，请你负责「侦破」。
图像千差万别，你有火眼金睛；
病情错综复杂，你有深思熟虑。
读懂每一张切片背后的故事，
看清每一个细胞隐藏的真相，
病理界的福尔摩斯就是你。
「案情」回顾
描述信息
患者，男性，年龄 9 月余。5 月余前开始出现左手无名指内侧肿物。
镜下所见
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案件发布时，小衡提供了五个考虑诊断选项，共有 413 位老师参加投票，投票结果如下：
1、婴儿纤维性错构瘤（106票，占 26%）
2、钙化性腱膜纤维瘤（29 票，占 7%）
3、包涵体性纤维瘤病（132 票，占 32%）
4、婴儿纤维瘤病（141 票，占 34%）
5、婴儿型纤维肉瘤（5 票，占 1%）
说明：选项百分比结果采用四舍五入计算，存在一定误差。
谜底揭晓及讨论
免疫组化
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免疫组化结果汇总
阳性
阴性
SMA
CD34
Masson
β-catenin（±）
Ki67（约 3%+）
病理诊断
（左手无名指）：包涵体性纤维瘤病。
讨 论
章聪颖
上海瑞金医院
病理规范化培训医师 硕士
陈莲
复旦大学附属儿科医院
病理科主任 教授
包涵体性纤维瘤病
（inclusion body fibromatosis，IBF）
包涵体性纤维瘤病（inclusion body fibromatosis，IBF）是一种发生于婴儿指趾的纤维性肿瘤，由 Jensen 等于 1957 年首先报道，但最初被命名为婴儿指趾神经纤维肉瘤（digital neurofibrosarcoma in infancy），Reye 在 1965 年将其重新命名为儿童指趾纤维性肿瘤（digital fibrous tumor of childhood）。除指趾外，本病还可发生于舌、上臂和乳腺，并且可发生于成年人，故 WHO 分类采纳了包涵体性纤维瘤病这一命名。
本次提供的病例患儿，男性，年龄 9 个月，左手无名指中远节交界处内侧可见一半球形和暗红色肿块， 表面光滑、质硬， 活动度差， 肿块周围皮肤未见明显异常。镜下见表皮角质层增厚，棘层肥厚。肿瘤与表皮基底相邻，无包膜，位于真皮。梭形肿瘤细胞形态温和，大小较一致，呈束状或漩涡状排列，其间可见明显的胶原形成，并可见残留少量汗腺导管，无炎细胞浸润及组织细胞增生，瘤组织内可见分布不均的小血管。瘤细胞胞质较丰富，核呈梭形或卵圆形，染色质细腻，可见小核仁，核分裂象罕见。其特征为肿瘤细胞胞质内可见红色圆形嗜伊红包涵体，近核旁，有空晕，形态极似红细胞，大小不一。
鉴别诊断
该病例发生在婴儿，肿瘤中可见胶原产物，需要考虑婴幼儿纤维母细胞和肌纤维母细胞性肿瘤如婴儿纤维性错构瘤、钙化性腱膜纤维瘤、包涵体性纤维瘤病、婴儿纤维瘤病、婴儿型纤维肉瘤等的可能并进行鉴别。
婴儿纤维性错构瘤
多见于 2 岁以下的婴儿，好发于腋下、腹股沟及肢体近端皮下。镜下含有易于识别的纤维母细胞、原始小圆形间叶细胞核成熟脂肪细胞三种成分。
钙化性腱膜纤维瘤
患者年龄偏大，发病高峰为 5-15 岁，病变多位于手掌和足底，镜下肿瘤呈弥漫浸润性生长，由成束的纤维母细胞和中等量的胶原纤维组成，灶性区域含有化生性的软骨小岛和（或）伴有钙化灶的结节，中心为胶原化，周围为略呈放射状或栅栏状排列的圆形细胞。
婴儿纤维瘤病
发生于 8 岁以内，尤以 1-2 岁间多见，好发于头颈部、肩部、上臂和大腿。镜下有两种组织形态，一种类似于成年型的纤维瘤病，另一种则由成片的未成熟性短梭形细胞组成，分布于胶原性间质内。
婴儿型纤维肉瘤
发生于 2 岁以下，约 1/3 为先天性，好发于足、踝、小腿和手、腕、前臂。多数病例形态上类似成年型纤维肉瘤，少数由较为原始的小圆形或卵圆形细胞组成。肿瘤可见出血和坏死灶、慢性炎细胞浸润、血管外皮瘤样图像等。具有特异性的 t（12；15）（p13；q25），并产生 ETV6-NTRK3 融合基因。
包涵体性纤维瘤病多发生于 1 岁以内婴儿，近 1/3 的病例在出生时即有，偶可见于儿童或成年人，男女发病率相近。好发于手指末节和中节指节的侧面或背面以及足趾的伸侧面。以手指多见，并多位于中指、无名指及小指，而拇指多不受累及，足趾多位于第二趾。多为单个结节，有时也可为两个或多个结节，与表皮相连，呈半球形或圆顶状突起，生长缓慢。除手指和足趾外，少数病例可发生于上臂和乳腺。虽然IBF一般为生长缓慢的无痛性结节，但可引起指趾畸形或功能障碍。大体呈坚实的小结节，半圆形或圆顶状，位于皮下，体积较小，通常不超过 2 cm，切面呈灰白色。IBF 组织形态表现为病变位于真皮层内，可延伸至皮下组织，由增生的纤维母细胞和肌纤维母细胞组成，细胞之间为致密的胶原纤维。核分裂象为 0～7/20HPF。特征性形态为纤维母细胞和肌纤维母细胞的胞质内可见小圆形包涵体，直径在 1.5～24μm 之间，HE 染色下呈淡嗜伊红色，似红细胞，但大小不一致，Masson 三色呈深红色，PTAH 染色呈紫色，Gomori 三色呈亮红色，而 PAS、AB-PAS 及胶体铁染色均为阴性。免疫组化和免疫电镜观察证实包涵体为肌动蛋白的微丝束。需要注意的是包涵体并非 IBF 所特有，在舌纤维瘤病、宫颈内膜息肉、乳腺良性叶状肿瘤中也可出现。
免疫组化显示梭形细胞表达 vimentin、α-SMA、calponin 和 desmin，部分病例还可表达 CD99，胞质内包涵体程度不等地表达 α-SMA，提示其为异常的肌动蛋白聚积物。
早期研究认为包涵体性纤维瘤病具有潜在恶性，因此治疗上更积极的切除肿瘤，有些病例进行了截肢术。但局部切除后容易复发，复发率高达 61%～75%，高复发率与切除不完全有关，通常是在首次切除后几周或几个月内原位复发。近年来复发率明显下降，为 13%～35%。总体预后较好，不发生转移。因此治疗需要局部完整切除，并保证切缘阴性。当 IBF 向深部侵及骨质，引起关节畸形或导致相应功能障碍时，需截指（趾）。文献中有自发性消退的报道。
包涵体性纤维瘤病是一种罕见的良性肌纤维母细胞性肿瘤，其发病率不足婴幼儿纤维母细胞/肌纤维母细胞肿瘤的 2%，检索国内近 10 年文献不足 15 例，且多为个案报道。其命名源于肿瘤细胞的胞质内具有特征性的嗜酸性包涵体，日常工作中学习认识到这一特征，再结合临床病史、免疫组织化学，能帮助我们更迅速地作出正确的诊断，降低因其少见而被误诊的概率。