猪苓汤临证应用

猪苓汤，古代的治淋专方，可通治泌尿道感染，适用于以尿频、尿急、尿痛、排尿窘迫、尿失禁等一系列尿路刺激症状为特征的疾病。

[仲景方论条文]

《伤寒论》第223条：若脉浮，发热，渴欲饮水，小便不利者，猪苓汤主之。

《伤寒论》第224条：阳明病，汗出多而渴者，不可与猪苓汤，以汗多胃中燥，猪苓汤复利其小便故也。

《伤寒论》第319条：少阴病，下利六七日，咳而呕渴，心烦，不得眠者，猪苓汤主之。

【经典配方】猪苓、茯苓、泽泻、阿胶、滑石各一两。

上五味，以水四升，先煮四味，取二升，去滓，内阿胶烊消。温服七合，日三服。（《伤寒论》《金匮要略》）

【常用剂量】猪苓15g，茯苓15g，泽泻15g，阿胶15g，滑石15g。

【煎服法】以水1000ml，煮沸后调文火再煎煮40分钟，取汤液300ml，化入阿胶，分2～3次温服。

【适用疾病】膀胱炎、尿道炎、盆腔炎、淋病、肾结核、急慢性肾盂肾炎、乳糜尿、急慢性肾小球肾炎、紫癜性肾炎、肾积水、肾结石、膀胱结石、前列腺肥大、多囊肾、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病、白血病等。

【加减法】尿路感染伴发热，合小柴胡汤；尿路结石、腹痛腰痛，合四逆散；小便赤、脚癣、湿疹、女性盆腔炎、阴道炎，加连翘、栀子、黄柏。

【药理研究】具有利尿，改善代谢性酸中毒，增强免疫，改善肾脏病理，降低蛋白尿、血清肌酐，提高肌酐清除率等作用。

【注意事项】对本方过敏者慎用。

【辨证提要】　

里热实证如属经腑同病，单用下法，则阳明无形之热可能内陷膀胱，出现阴虚水热互结之证。其脉浮、发热、渴欲饮水是下后津液受伤，阳明余热犹存，小便不利是水气内停之征，故当用猪苓汤育阴清热利水。猪苓汤的功效，以通利淡渗为主，育阴润燥之力较逊，若阳明汗出多，口渴，是里热伤津，津气损伤之证，切不可用猪苓汤复利其小便。揭示阳明病禁用利小便之法，以防伤津化燥。

【运用思路】

　本方有滋阴清热利水之功，为主治里热阴亏，水气内停之专剂，适用于水气内停，阴虚有热所致小便不利，排尿涩痛，尿血、淋病、下利、咳呕、心烦失眠等。现今临床上运用指征主要有：

主治病证：水气内停是本方所治的最明显征象，或有阴亏内热；

病位：主要在肺经和膀胱经部位；

形体：形体较为肥胖，肢体或有沉重感。

舌象：舌红、舌体比较胖大，而苔黄腻、或白腻等。

1.依据小便不利，发热、口渴及心烦不得眠的主症，治疗水气泛滥的水肿，阴虚有热证。水气停聚，水热互结下焦，膀胱气化不行，水气不化则小便短赤而不利，水气泛滥则见水肿。用猪苓汤可利水消肿。如泌尿系统的慢性肾炎、肾盂肾炎、膀胱炎、前列腺炎、尿道炎、肾结石等辨证属阳明热邪，深入少阴，阴虚停水皆可用猪苓汤治疗。

2.依据里热阴亏水气内停的病机，治疗腹泻后尿少、纳呆，精神差属于湿热相搏者，用猪苓汤淡渗利水，养阴清热。

3.依据利水清热滋阴之功效。本方猪苓能渗上焦之湿，茯苓味甘，能主中焦之湿，泽泻味咸，渗下焦之湿并泄热，滑石能渗湿中之热，四药皆渗利，又恐亡阴，故用阿胶为佐。张锡纯著《医学衷中参西录》用其治湿热黄疸。“发黄之证，多成于湿热，诸治发黄之方，皆治湿热之方也。乃有本阳明病，其人蕴有湿热而不发黄者，自当另议治法，而阳明篇中亦曾载其治方矣。”

4.阴虚湿热，气不摄血的尿血症：阴虚湿热内停，虚火内扰，灼伤肾及膀胱的脉络，血液渗入水道常见到尿血。

5.湿热伤阴，心肾不交(失眠)，心烦不得眠是猪苓汤的主证之一，其病机的主要关键是水气内停肾阴耗伤，不能上奉于心，水火不济，心火独亢，故不寐为猪苓汤证的常见症之一。

病例：某男，80岁，尿频尿痛一周。无发热、口渴、尿血、腰痛等症状。一周前曾有出现咽疼，口服过消炎药，刻下仅尿频尿急尿痛，一天十余次，眠差，纳可，口不渴喜热饮，舌紫暗有瘀斑，裂纹舌无胎，脉弦迟无力。
处于猪苓汤去阿胶加四逆汤，附片用20克，5付。
服药5付后，小便即正常，尿频尿急尿痛消失，尿时微有不畅，嘱原方再服5付巩固。
本例尿路感染属不典型的猪苓汤证，患者年高阳衰，热象不著，无小便热痛，无口渴、心烦，舌象也非光红无胎，故去阿胶之滋腻，而加入助阳之四逆汤，通利三焦。三焦者，决渎之官，水道出焉。尿路感染非尽是湿热，下焦水热互结之淋证当用猪苓汤，若非水热互结证自当变通用之。