2020年《ESPEN指南：急性和慢性胰腺炎临床营养》 （急性胰腺炎部分）
前言
急性和慢性胰腺炎均是常见的胰腺疾病，与营养不良的风险显著相关，可能需要营养支持。然而，虽然目前已有胰腺疾病相关指南发表（2018ESGE多学科循证指南：急性坏死性胰腺炎的内镜管理、2017UEG循证指南：慢性胰腺炎的诊断和治疗），但在胰腺炎的营养支持方面仍缺乏专门的共识。2020年1月，欧洲临床营养和代谢学会（ESPEN）发布了急慢性胰腺炎的临床营养指南，填补了该领域营养治疗的空白[1]。该指南内容较多，本次优先介绍急性胰腺炎的临床营养管理部分。
该指南使用苏格兰学院间指南网络（Scottish Intercollegiate Guidelines Network，SIGN）对文献进行分级，根据证据等级对推荐意见评为A、B、0、CPP四个等级
急性胰腺炎的临床营养管理
急性胰腺炎（Acute pancreatitis，AP）多数病例（约80%）预后良好。然而，高达20%的患者易发生急性坏死性胰腺炎，在这种环境下，患者分解代谢非常高，因此营养支持是疾病管理的重要基石之一，下图为AP患者营养管理的一般流程。
急性胰腺炎营养管理流程图
推荐意见1：预测为轻度或中度AP的所有患者，均应使用有效的筛查方法进行筛查，例如营养风险筛查工具（NRS-2002）；预测为重度AP的患者均应考虑其存在营养风险。
指南认为，由于AP具有高分解代谢特性以及营养状况对疾病发展的影响，AP患者应该被认为存在中度至高度营养风险，因此采用NRS-2002等风险筛查工具有助于识别患者的营养风险。
AP患者的营养治疗选择
推荐意见2：针对轻度急性胰腺炎患者，无论血清脂肪酶水平如何，一旦临床耐受，应尽早给予经口喂养。
四项RCT试验表明，轻度或中度AP患者可以耐受经口喂养。此外，一项试验显示，无论血清脂肪酶水平如何，口服摄入食物均较为安全，且具有良好的耐受性。
推荐意见3：轻度急性胰腺炎患者重启喂养时应使用低脂、软食。
目前多数临床研究认为，高脂血症可促发或引发胰腺炎，且与其他病因相比，高脂血症会影响AP预后。因此，严格调控甘油三酯浓度可以降低复发风险。《中国急性胰腺炎诊治指南》也提出[2]，对于高脂血症患者，应减少脂肪类物质的补充，饮食类型采用流质、低脂、软食。
推荐意见4：对于不能经口喂养的急性胰腺炎患者，肠内营养优先于肠外营养。
研究显示，高达60%的AP患者可能出现肠屏障功能障碍，而肠内营养有助于保护肠黏膜屏障，减少菌群移位。目前有12项RCT试验和11项系统综述/Meta分析，包括一项Cochrane分析均明确表明，肠内营养在重度AP患者中具有良好的安全性和耐受性，且与肠外营养相比，经肠内营养治疗的AP患者的并发症风险、多器官功能衰竭和死亡率显著降低。
AP患者何时启动肠内营养？
推荐意见5：如果经口喂养不耐受，则应在入院24~72h内，尽早开启肠内营养
三项Meta分析调查了AP患者在入院后24h或48h内早期肠内营养的临床效果和耐受性，这些研究清晰地表明，与延迟肠内营养相比，早期肠内营养安全可行、耐受性好，且在死亡率、器官衰竭和感染并发症风险方面具有显著的临床获益。另外，一项前瞻性队列研究（纳入105例AP患者）调查显示，入院后第三天是早期肠内营养的最佳限期，能够减少病人继发感染的风险、改善营养状况,并提高患者耐受。
肠内营养制剂应该如何选择？
推荐意见6：对于急性胰腺炎患者，使用标准整蛋白配方。
大多数早期肠内营养与全肠外营养比较的研究，均使用短肽配方，然而近期研究多采用整蛋白配方。在所有研究中，两种配方均安全且耐受性良好。
尽管研究发现两种配方在耐受性、感染率和死亡率方面均无差异，但一项纳入30例患者的RCT研究显示，相较于整蛋白配方，使用短肽配方显著缩短住院时间，维持体重。另外，重度AP患者可能存在消化吸收障碍，短肽配方更易消化吸收，对此类患者具有临床意义。《中国急性胰腺炎诊治指南》也指出[2]，进行肠内营养时可先采用短肽类制剂。
AP患者的肠内营养途径
推荐意见7：一般情况下通过鼻胃管给予。若胃肠不耐受，优先使用鼻空肠管。
三项RCT试验比较了重度AP患者的鼻胃和鼻空肠支持途径，结果显示两种途径在耐受性、并发症风险和死亡率方面无差异。然而，约15%的AP患者会出现喂养不耐受，主要表现为胃排空障碍和幽门梗阻。当出现上述情况时，需要采用鼻空肠喂养。
AP患者何时启动肠外营养？
推荐意见8：对肠内营养不耐受、或不能耐受目标营养量，或是存在肠内营养禁忌症时，应给予肠外营养。
对于重度AP患者而言，肠内营养仍是首选的营养途径，因为这一途径已被证明具有优势。然而，当重度AP患者发生肠内营养不耐受、或肠内营养无法达到目标量，或存在肠内营养禁忌症时，可以使用肠外营养。重度急性胰腺炎并发症，包括肠梗阻，腹腔间室综合征，长时间麻痹性肠梗阻和肠系膜缺血，都是肠内营养相对或绝对的禁忌症。
重度AP患者坏死组织清除术（内镜手术或微创手术）情况下，应如何进行营养治疗？
推荐意见9：若患者临床状态（例如血流动力学稳定、感染性指标、胃排空情况）允许，行胰腺坏死组织清除术的患者经口喂养是安全可行的，应在术后24h内启动。
—推荐等级GPP-强共识（95%）
推荐意见10：若患者接受坏死组织清除术而无法经口喂养，则首选鼻空肠管给予肠内营养。
—推荐等级B-强共识（91%）
推荐意见11：若患者接受坏死组织清除术而对肠内营养不耐受或无法耐受目标营养需求，或是存在肠内营养禁忌症，可以给予肠外营养。
—推荐等级GPP-强共识（94%）
大约10%—20%的AP患者会出现胰腺或胰腺周围组织坏死。急性坏死性胰腺炎患者一般患有中度或重度AP，也因此发生多器官衰竭、坏死继发感染和死亡的风险更高。
目前已证实微创手术在治疗急性坏死性胰腺炎上的优势性，也因此被推广开来。但截至目前，尚无微创手术治疗AP患者进行营养支持的公开研究，仅有少数试验显示在接受坏死组织清除术的患者中进行鼻空肠管喂养似乎是安全的。
合并腹腔高压/腹腔间室综合征且需要开腹的重度AP患者，应如何进行营养治疗？
合并腹腔高压/腹腔间室综合征且需要开腹的重度AP患者死亡率会急剧上升，尽管多项研究证实在重度AP患者中进行肠内营养可降低死亡率和感染并发症，但有报道称，肠内营养可能会增加腹腔内压，导致严重并发症的风险增加。
因此，当腹腔内压>15mmHg时，建议谨慎进行肠内营养；当腹腔内压>20mmHg时，应暂时停止肠内营养。而对于腹腔开放的患者而言，其正处于高分解代谢状态，因此给予患者少量肠内营养，保证营养达标至关重要。
免疫营养在重度AP患者中的作用？
推荐意见16：当肠内营养无法实施，或是因存在肠内营养禁忌症使用肠外营养时，应以每天0.2g/kg的L-谷氨酰胺，通过肠外营养补充谷氨酰胺。否则，在重度急性胰腺炎患者中免疫营养素不起作用。
关于谷氨酰胺，目前已经发表了四项Meta分析，其中一项包含433例重度AP患者的Meta分析显示，谷氨酰胺强化营养组的患者感染并发症的发生率和死亡率显著降低。另一项包含505例患者的Meta分析显示，在AP患者中补充谷氨酰胺可以显著降低感染率和死亡率。然而，亚组分析表明，只有接受全肠外营养补充谷氨酰胺治疗的患者在研究结果中表现出临床获益。
益生菌是否可以在重度AP患者中使用？
推荐意见17：重度AP患者不推荐使用益生菌。
一项纳入536例AP患者的Meta分析显示，益生菌对胰腺感染率、手术率、住院时间和死亡率均无显著临床获益。
口服酶制剂是否可以在重度AP患者中使用？
推荐意见18：除了明显的胰腺外分泌功能不全的患者外，一般不应补充胰酶。
近年关于AP后的胰腺外分泌功能不全相关报道日趋增多，比例高达20-30%。这也会导致患者消化不良以及进食受限，严重的还会产生脂肪泻和营养不良相关并发症[3]。因此，对于此类患者，补充外源性的胰酶，从理论上讲可以纠正胰腺外分泌功能不全所致的不良后果。
参考文献：
[1] Arvanitakis M , Ockenga J , Bezmarevic M , et al. ESPEN guideline on clinical nutrition in acute and chronic pancreatitis[J]. Clinical Nutrition, 2020, 39(3).
[2] 中华医学会消化病学分会胰腺疾病学组, 中华胰腺病杂志编辑委员会, 中华消化杂志编辑委员会. 中国急性胰腺炎诊治指南(2019年,沈阳)[J]. 中华消化杂志, 2019, 39(11):721-730.
[3] 张超, 李昂, 李非. 急性胰腺炎后胰腺外分泌功能不全患者的诊治[J]. 中华肝胆外科杂志, 2018, 24(11):785-789.
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