郝万山教授：''热闭于内，四末失温''如何论治？
图*郝万山教授
“热闭于内，四末失温”如何论治？
335、伤寒，一二日至四五日，
厥者必发热。前热者后必厥，
厥深者热亦深，厥微者热亦微。
厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。[335]
339、伤寒，热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为安。
若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血。[339]
350、伤寒，脉滑而厥者，里有热，《白虎汤》主之。方二。[350]
知母六两，石膏一斤（碎，绵裹）， 甘草二两（炙） ，粳米六合，右四味，以水一斗，煮米熟汤成，去滓。温服一升，日三服。
刘渡舟治热厥案一则
郑某，男，22岁。
外感时令邪气，高热，口燥渴，神志昏糊，睡时吃语频作，手足厥冷，小便色黄，大便尚能通畅，脉洪大有力，舌质绛红，苔黄。
此属“热厥”，而有内闭心包之势，治当辛寒重剂，急清邪热；
少佐芳香开窍，以杜邪气逆传心包。
生石膏30克、知母9克、炙甘草6克
粳米一大撮、广角3克、连翘心3克
菖蒲3克、郁金3克
服药仅二剂，热消厥退，神志清醒。
郝万山教授讲伤寒：
我们在厥阴病的开头曾经说过，赵开美翻刻宋版《伤寒论》辨厥阴病脉证并治这个题目下，曾经附了厥利呕哕（yǔe）附，因此在厥阴病前就有，以手脚发凉为主的这样一组证候。
“厥”字在《伤寒论》中如果是指症状的话，它就是指手足厥冷。
造成手足厥冷的原因可以是多种多样，或者是阴精、或者是阳气的不足，四末失温、四末失养可以造成手足厥冷，
或者是病理产物的组滞，使阴阳气不能运行于手足，也可以造成手足厥冷，
或者气机疏泄的失调，阳气被郁在体内而不能外达，也可以造成手足厥冷。
所以厥阴病篇的第337 条说：“凡厥者，阴阳气不能顺接，便为厥，厥者手足逆冷是也。”
我们可以把这句话看成是厥证的提纲。
原文337 条。所谓阴阳气不相顺接，它应当是一种病理的异常的变化，正常的情况下，就应当是阴阳气相顺接。
这么说一个笼统的话，诸家有许多不同的解释，实际上是一个非常简单的概念。
人体的阴血和阳气运行周身，在外温养和营养四肢末梢，在里温养和营养五脏六腑。
阴精和阳气运行周身，如环无端，这就叫阴阳气相顺接。
阴精和阳气运行周身，如环无端，就像一个圆环，哪个是开始，哪个是终结，区别不出来。
阳气也是这样运行，阴血阴精也是这样运行，这样的正常运行就叫阴阳气相顺接。
那么什么叫阴阳气不相顺接呢，
实际上刚才我们已经做了解释，
不管是什么样的原因，或者是阴精阳气的不足，或者是病理产物的阻滞，
或者是气机的郁遏，使阴精、阴血或者阳气不能外达手足，就会造成手脚发凉，这就形成了厥证。
所以阴阳气不相顺接可以看作是导致厥证的总的病机。
作为一个厥，他的症状表现是什么？
在《伤寒论》中的这个厥，作为一个临床症状，就是指手脚发凉。
“手足厥冷是也”就是指的手脚发凉。
在《黄帝内经》里，这个厥有时候是指手足厥冷，有时候是指晕厥，像气厥、煎厥、薄厥，那就是一时的意识的丧失、晕厥。
而《伤寒论》里的厥就是专指手足厥冷，
不包括晕厥在内。
所以我们可以把337 条，或者把它当成厥证的提纲，这条条文是我们要求大家背诵一百多条文之一。
下面就具体地讨论常见的厥证。
首先是热厥。
热厥的基本病机是什么？
是热邪内伏，使阳气内郁而不能外达，
因为是热邪内付，使阳气内郁而不能外达，它的病因是因为热邪，所以把它叫做热厥。
怎么判断这个厥冷是热厥？
335 条，“伤寒，一二日至四五日，厥者比发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微，厥应下之，而反发汗者，必口伤烂赤。”
这一条就提供了诊断热厥的依据。要诊断热厥的话，应当先热后厥，见厥而热不退。
这个病先有发热，提示了这是个热证，随后热邪内闭，热邪内郁，使阳气内郁而不能外达，出现了手脚发凉。
但这个时候发热仍然是持续存在，从病史上来看，这种厥才是热厥。
为什么要这样来分析呢，大家想一想，那个阴盛格阳证，有没有手足厥冷呀？
有吧。下里清谷，自利而渴，畏寒踡卧，四肢厥逆，这是阳衰阴盛证。
等发展到阴盛格阳的时候，有身热反不恶寒，有身热，这个时候畏寒踡卧虽然没有了，但是下里清谷，自利而渴，手足厥冷的症状仍然存在，
这个厥我们把它叫做什么呢？
叫做寒厥。
所以寒厥发展到最后，出现阴盛格阳的时候，病人有厥冷、有发热，而热厥有寒冷有发热，那这两个你在临床上判断它是寒厥呢，判断它是热厥呢？
这必须从病史上来判断，如果这个人是先厥后热，我们反过来，见热而下利清谷不止，这是什么？
这是寒厥的阴盛格阳，所以判断热厥和寒厥这两个证候，一个是真寒，一个是真热，那你要判断错的话，用药那是南辕北辙，必然造成不良后果。
所以我们诊断热厥的时候，它应当先有热证，随后发展到邪热内闭而见到厥，
虽然见到厥冷了，但是仍然是高热不退，这才是诊断热厥的指征，而且也是和寒厥相鉴别的。
这是诊断热厥的第一个指标。
第二个指标呢，是“厥深者热亦深，厥微者热亦微”。
也就是说，对于热厥来说，热厥内闭、热厥内伏的程度是成正比的。
热厥，手脚越凉，说明它热邪内闭的程度也越重。
热厥证今天我们临床上见于什么证候，儿童比较多见。
因为儿童的这种神经调节功能比较差，一发热就容易导致热邪内郁，热邪内闭，出现手脚发凉。
对于成年人来说，出现热厥，病情常常比较重，比方说感染中毒性休克早期的病人，休克的病人，周围循环不良，手脚必然是冷的、凉的。
原来有一个感染、有发热，后来出现了手脚发凉，作为一个临床医生来说，就要高度警惕感染中毒性休克的发生。
所以对成年人见到热厥，病情相对来说就比较重一些。
热厥，里热没有成实的，在治疗上用清法。
热厥，里热已经成实的，当然是用下法。
用清法用那个方子？
下面我们学习350 条的时候会提到。
现在335 条说“厥应下之”指的是热厥里热已经成实的，可以泻下。
我想请问大家，泻下用那个方子合适一些？
有说承气汤的，有说大柴胡汤的，哪个更合适？
应当说热厥有热邪内闭，气机失调的问题，又有实热阻滞于体内的问题，所以大柴胡汤相对来说更为合适，
因为大柴胡汤既可以清泄在里的湿热邪气，又有柴胡汤疏通气郁。
因此对于热厥用大柴胡汤是最合适的、最恰当的。
所以有人遇到感染中毒性休克（前期）的病人，有高烧、有周围循环不良的倾向，就是还没有发生休克，休克前期的一些表现时，就及早的用大柴胡汤。
所以有人居然说，大柴胡汤有抗感染中毒性休克的作用，我们今天虽然不能这么说，但是他对热邪有内闭的倾向，已经出现手脚发凉的时候，用大柴胡汤，特别是里热已经成实的用大柴胡汤应当有良好的疗效。
“而反发汗者，必口伤烂赤”
一个热厥的病人，你见到发热，不要想到只有发汗才能退热，
如果你见到发热，想用发汗的方式来退这种热，而误用辛温发汗法的话，那么不就是“以热助热”吗。
特别是里热已经成实的，你有用辛散的药要伤津液，用辛温的药助里热，里热上攻，就出现了口伤烂赤、口腔溃疡等等这样的火热上炎的病变。
这一条提示了诊断热厥的两条指征：
先热后厥，见厥而热不退；
另外厥和热的程度是成正比的，手脚越凉、热邪内闭也越严重。
对于热厥的治疗，提出来里热成实的，可以用下法，而禁用发汗。
看339 条“伤寒热少厥微”，这是个热厥得非常轻的证候，只是一个热郁在体内，热也不多，厥也不重，“指头寒”，“指头寒”就是手脚末梢，稍稍凉一凉。
“默默不欲饮食”这是气机郁结的表现，既然这一条是放在厥阴病篇来讲，这显然是肝气内郁，情志不爽。
“嘿嘿不欲饮食”这个症状我们在少阳病前遇到过，肝和胆都是主疏泄的，肝胆疏泄的功能，能调畅人的情志，能促进脾胃的消化。
现在热郁厥阴，肝气内郁，情志不爽，所以有心中不爽快的感觉，“嘿嘿”是心中不爽快的一种感觉。
病人主诉：“大夫，我老高兴不起来，心里头不痛快，或者心里有种委屈的感觉”，
这正是厥阴肝气郁结，情志不爽的表现。
那个“不欲饮食”呢？
在这里是肝气郁结，胃气失和的表现。
人的情志对消化系统机能的影响，是非常明显的，甚至是立竿见影的。
把饭都摆在桌子上，从菜来看，色香味俱全，正要吃的时候，突然有人送来一封信，说你最喜欢的人他出了车祸，琢磨琢磨，你这这顿饭还吃不吃了。
所以精神情志对饮食的影响，肝胆之气郁结对脾胃的影响，都是立竿见影，都是非常明显的。
少阳病有“嘿嘿不欲饮食”，厥阴气郁、阳郁也有“嘿嘿不欲饮食”，可见厥阴和少阳，在某些证候上是非常类似的。
少阳有邪，可以有往来寒热，厥阴有邪，可以有厥阴胜复。
往来寒热是：
寒时不热，热时不寒，寒热交作，
发无定时，在一天之中反复发作多少次。
而厥阴的厥阴胜复呢是：
热几天、冷几天，冷几天、热几天，
仍然是寒热交替，只不过它是以几天
为一个周期。
所以厥阴和少阳在许多地方的临床表现有相类似的地方。
这个烦燥是郁热扰心的表现，因此这是一个热郁体内、肝失疏泄，阳气不能外达造成的一个热厥，只不过这是个热厥的轻证，仅仅是手指头凉一点。
这个轻证，它可以自愈，也可以发生新的变化。
“数日”，用不了几天，“小便利，色白者，刺热除也。欲得食，其病而安”。
“小便利，色白”来看，原来应当是小便短赤，因为它有热郁呀，里有热郁，热伤津液，他有小便短赤，现在由小便短赤的热像变成小便白，小便正常了，那这是热邪已经得到疏达。
已经得到排泄的一种表现，已经得到解除的一种表现。
由“嘿嘿不欲饮食”变成了“欲得食”，这是肝气已经疏达，胃气已经调和的一种特征，所以这时病也好了，那你就不要用药物来治疗了。
热厥而呕，厥是阳气内郁加重的表现，因为由“指头寒”，变成手足厥冷，厥冷的程度加重了，这个呕是热郁，肝热犯胃的表现。
由“嘿嘿不欲饮食”，食欲不好，现在干脆变成了肝热犯胃，胃气上逆的呕吐，是热郁更加严重的表现。
“胸胁烦闷”，这是肝经气郁的特征，因为肝经也是通过胸胁的。
你看少阳经有邪，有“胸胁苦满”；
足厥阴肝经有邪，有“胸胁烦满”，
“其后必便脓血”，由于热郁体内，肝经郁热下迫大肠，就可能出现大便脓血的临床表现。
一旦出现大便脓血，那我们用什么方子来治疗呢？
可以考虑用白头翁汤来治疗，我们后面将会提到白头翁汤。
这是热厥轻证的两种转归，
一种是自己好了，
一种是加重了。
下面看350 条，“伤寒脉滑而厥者，里有热，白虎汤主之”。
一个外感病，“脉滑”这时里热的表现，有里热又出现了手足厥冷，这正是热厥的特征，是热邪内伏，热邪内郁，使阳气不能外达。
从脉滑来看，这个热还没有和有形的病理产物相结，也就是说里热没有成实。
我们说这个“实”，不是指的《内经》所说的“邪气盛则实”的实，
而是指的有形的病理产物，痰、饮、水、湿、瘀血、食积、虫积等等，这些有形的病理产物，在伤寒论中把它叫做实。
这个脉滑提示了，热邪没有和有形的病理产物相结，因为它不是脉沉实。
既然是里热，就用白虎汤来辛寒折热、来清热，这是用白虎汤来治疗热厥。
我们学这一条，要注意和阳明病篇的白虎汤适应证的另外一条相联系，在阳明病篇曾经提到。
“伤寒、脉浮滑，此表无寒，里有热、白虎汤主之。”
这个”表无寒，里有热”是我们根据张绍祖的桂林古本《伤寒杂病论》改的伤寒、脉浮滑”，此表无寒，里有热、白虎汤主之。
在《伤寒论》中的白虎汤适应证，它的脉象就在这两条中，
一个是脉浮滑；
一个是脉滑。
所以伤寒论中，白虎汤适应证的脉象，没有脉洪大，这是我们在讲扬名病篇的时候就已经提到的。
好了，热厥我们就已经谈完了。
从原文涉及到的热厥的症状来看，热邪内郁、热邪内闭，显然也涉及到了肝气的内郁。
因为他有嘿嘿不欲饮食，有胸胁烦满，有厥而呕，显然也涉及到了肝气的内郁，肝气内郁也涉及到肝气的犯胃，也涉及到气郁之后的情志不爽，这也体现了厥阴病在情志上的联系，厥阴病影响了消化系统的机能的临床特征。