『名医经验』三拗汤加减治疗咳嗽

　　咳嗽为肺病主要症状之一。此证出现，有因外感侵袭，肺气不宣而发者；有因肺脏本病或由其他脏腑有病，传至肺脏而发者。咳嗽虽为常见小疾，但久病咳嗽，应当重视，可能为重病的前兆。陈宝贵认为，咳嗽之病因虽有外感与内伤之别。但咳嗽之病机均为肺失宣降，肺气上逆所致。《景岳全书·咳嗽》云“咳证虽多，无非肺病”，即是此意。治疗以宣降肺气，止咳化痰为主。处方常用三拗汤加减。

　　基础方：炙麻黄10克，杏仁10克，甘草10克。

　　方解：方中麻黄发汗散寒，宣肺平喘，炙用则止咳之力大；杏仁宣降肺气，止咳化痰；甘草顾护中气，协同麻、杏利气祛痰。三药相配，共奏宣肺止咳之功效。现代研究表明本方及加减方具有止咳、平喘、祛痰，镇痛，抗炎，抗菌抗病毒，抗过敏和缓解气管平滑肌痉挛等作用。

　　加减：外感风寒者，改麻黄为炙麻黄，加桂枝10克；外感风热者，去炙麻黄（若不去改麻黄为6克）加桔梗10克，银花10克，连翘10克，薄荷10克；外感风燥者，去炙麻黄，加桑叶10克，沙参10克，浙贝母10克。兼有痰湿者，加半夏10克，陈皮10克，茯苓10克；兼有里热者，加石膏20克（入里化热者）或黄芩10克（内生里热者）；兼里寒者，加干姜10克，细辛3克，五味子3克；兼阴虚者，加麦冬10克，沙参10克；外感兼寒痰者，加荆芥10克，桔梗10克；外感兼热痰者，加半夏10克，黄连6克，瓜蒌15克。

　　使用注意：此方一般单用较少，多随其兼证而加减应用。因患者情况各不相同，具体应用时应该随证加减。

　　典型病例

　　案一  风寒犯肺案

　　李某，女，48岁，2008年11月8日诊。

　　患者外感风寒之邪已5日，咳嗽，咳白稀痰，夜间尤甚，恶寒，发热，体温37.8℃，纳寐不佳，大便溏薄。平素畏寒。舌淡，苔白，脉弦滑稍浮。诊断为咳嗽，辨证为外感风寒兼里虚证。治疗以止咳化痰，疏风散寒为法。

　　处方：麻黄10克，荆芥10克，桔梗10克，杏仁10克，党参10克，白术10克，茯苓15克，半夏10克，陈皮10克，甘草10克。3剂，水煎450毫升，分早中晚3次温服，日1剂。

　　二诊：服2剂后即微汗出热退，现患者仍有咳嗽，较前好转，已不恶寒，纳寐可，大便亦见好转。舌淡，苔白，脉滑。上方去荆芥，改麻黄为炙麻黄，予5剂。

　　三诊：诸症好转，唯大便偶见溏薄，予四君子汤加砂仁7剂善后。

　　案二  痰热壅肺案

　　王某，男，45岁，2007年10月20日诊。

　　患者阳热之体，平素易咽干咽痛。3天前天冷外出，之后出现恶寒发热，咳嗽，咳黄痰，自服药物后（具体不详），已无外感症状，时有咳嗽咳黄痰，量多，胸闷不舒。大便干，小便黄。舌红，苔黄，脉滑稍数。诊断为咳嗽，辨证为肺热壅盛证。治疗以宣肺止咳，清热化痰为法。

　　处方：炙麻黄10克，杏仁10克，生石膏20克，瓜蒌20克，浙贝母10克，半夏10克，沙参10克，陈皮6克，厚朴6克，大黄6克，竹叶10克，炙甘草10克。5剂，水煎450毫升分早中晚3次温服，日1剂。

　　二诊：服药后症状大减，偶有咳嗽，咳痰减少，大便已通。舌红减轻，苔微黄。上方去厚朴、大黄、生石膏，予5剂。

　　按：案一为风寒犯肺案，依据患者外感风寒，咳嗽咳白稀痰，微恶寒，发热，体温升高，舌淡，苔白，脉弦滑稍浮，诊断为咳嗽，辨证为外感风寒兼里虚。治疗应以止咳化痰，疏风散寒为法。方用三拗汤加减。方中麻黄、荆芥外散风寒，桔梗、杏仁宣降肺气，止咳化痰，党参、白术、茯苓、半夏、陈皮健脾化痰，甘草调和诸药。诸药并用共奏止咳化痰，疏风散寒之效。辨证准确，药已对症，故一诊后患者症状好转。二诊时患者已无外感症状，故去荆芥，改麻黄为炙麻黄。三诊时患者咳嗽已不明显，惟因平素体虚，易生痰湿，故用四君子汤加砂仁善其后，回访患者，疗效良好。案二痰热壅盛案，患者外感风寒之后，入里化热。依据患者咳嗽咳黄痰，胸闷不舒，大便干，小便黄，舌红，苔黄，脉滑稍数，诊断为咳嗽，辨证为肺热壅盛。治疗以宣肺止咳，清热化痰为法。方中炙麻黄、杏仁宣肺止咳；生石膏清肺热；瓜蒌、浙贝母、半夏、陈皮理肺化痰；厚朴降气；大黄通便；竹叶清心利尿；热必伤阴，故加沙参以养阴，以甘草调和诸药。诸药并用共奏宣肺止咳，清热化痰之功效。二诊时患者症状大减，因大便已通，咳嗽减轻，舌红减轻，故去石膏、厚朴、大黄。原方又进5剂而愈。

　　陈宝贵认为，咳嗽病因不外内伤与外感，病机皆为肺失宣降，肺气上逆所致。治法实者宜清宜散，虚者宜补宜敛，若实虚兼有，则清（或散）补（或敛）并施。因肺为“娇脏”。故在外春易感风，夏易感热，秋易感燥，冬易感寒，也有相兼而感之者，亦不少见，如风寒、风燥等。在内则有肺脏本病，七情所伤，他脏所致等。具体治疗时，外感者宜疏风，解热，润燥，散寒等，内伤者则有治其本脏，调其情志，兼治他脏等，可根据具体情况随证治之。临床上陈宝贵治疗咳嗽常用三拗汤，此方有宣有降有调，不论外感内伤皆可用，临床疗效很好。另还有五拗汤、七拗汤等，皆是在本方基础上随证加减变化而成。一般外感风寒者宜用生麻黄，无外感者宜用炙麻黄。麻黄性辛温，外可宣透皮毛腠理，内可深入积痰凝血，故很多皮肤病（如湿疹、荨麻疹、皮肤过敏症）、阴疽等病皆可加减用之，疗效很好。虽然咳嗽与肺相关，但也不能见咳治咳，见咳治肺，应该推本寻源，找其症结所在。久病咳嗽，经治不愈，应考虑肺癌、肺结核等的可能性，必要时中西医结合治疗。西医感冒、气管支气管炎、肺炎等疾病有咳嗽症状者皆可用本方加减治之。

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