『名医经验』李国勤辨治小儿闭塞性细支气管炎验案
闭塞性细支气管炎(bronchiolitis obliterans，BO)是与小气道炎症性损伤相关的慢性气流阻塞综合征，是由肉芽组织或纤维化组织造成的部分或完全的细支气管或肺泡小管阻塞。在儿童中是一种相对少见而严重的慢性阻塞性肺病，其临床主要表现为反复或持续气促、喘息或咳嗽，运动耐受性差，肺内可听到喘鸣音和细湿哕音，对支气管扩张剂无反应。病理检查是诊断B0的金标准，但肺活检不一定能取到病变部位，且危险性大，目前主要通过肺部高分辨cT和肺功能检查，结合典型临床症状、体征而作出临床诊断。目前尚没有世界公认的B0治疗准则，中医治疗也鲜有报到。笔者有幸在本院李国勤主任医师门下学习，现将其辨证施治1例小儿B0介绍如下。
1典型病例
患儿，女，2岁6个月。2009年5月2日主因“咳嗽20余日，间断发热2周”入住某儿童医院。肺部听诊：双肺呼吸音粗，可闻及中小水泡音。辅助检查：呼吸道合胞病毒(+)，肺炎
支原体抗体(+)。胸片示：双肺多发絮状高密度影，考虑炎症。
诊断为支原体感染、真菌感染、合胞病毒感染。予美罗培南、氟康唑、阿奇霉素抗感染及对症治疗后，热退，仍气喘，偶有咳嗽。2009年6月8日查胸部cT示：两肺斑片粗多，双肺透光
不均匀，散在分布大小不等斑片状磨玻璃样影，呈“马赛克”样灌注。肺功能示：潮气量10．7 mL／kg，呼吸频率35．4次／min，吸气时间0．70 s，呼气时间1．00 s，吸呼比0．70，基本正常。达峰值时间比(TPTEF／TE)16．2％，明显下降。达峰容积比(vPEF／vE)28．4％，基本正常。提示：阻塞性通气功能障碍(轻中度)。扩张后各指标无改善。诊断为B0。予口服阿奇霉素、孟鲁司特钠治疗。
2009年8月30日来本院呼吸科门诊就诊。初诊见：患儿活动后气喘，喉中痰鸣，偶有咳嗽，胃纳尚可，二便调，舌质淡红，苔薄黄，脉弦细。听诊：右肺呼吸音粗，左下肺可闻及细湿哕音。证属：气阴两虚、痰瘀互结。治以益气养阴、清热化痰、祛瘀通络。拟方：黄芪12 g，山药10 g，麦冬12 g，白芍15 g，五味子4 g，金荞麦12 g，鱼腥草20 g，葶苈子12 g，陈皮10 g，法半夏6 g，川贝母粉(冲)3 g，紫花地丁15 g，川芎10g全蝎2 g，煅龙骨、煅牡蛎各15 g。14剂，每日1剂，水煎服，每日2次。另西洋参5 g，水煎服。
2009年9月13日二诊：喉中痰鸣，胃纳欠佳，二便正常，舌质淡红。苔薄白，脉细。守方去鱼腥草、山药，加杏仁9 g、炙麻黄8 g、紫苏子12 g、厚朴12 g。继服14剂。
2009年11月22日三诊：患儿运动后咳嗽，无痰，余同前。证属肺脾两虚，痰瘀互阻。治以健脾益肺、化痰祛瘀通络。改方：黄芪12 g，山药12 g，南沙参、北沙参各12 g，鸡内金12 g，谷芽、麦芽各12 g，金荞麦12 g，陈皮8 g，法半夏6 g,川贝母粉(冲)3 g，炙麻黄3 g，五味子5 g，桔梗6 g，地龙4 g，川芎10 g，紫花地丁12 g，甘草10 g。继服14剂。另服养阴清肺膏10 mL，每日3次。此后患者定期门诊随诊，在上方基础上加减用药。
2010年7月1日复诊：目前病情平稳，无感冒，咳嗽，二便正常，舌红，苔薄白，脉细。2010年1月13日曾于外院复查胸部cT示：双肺野透过度不均匀，呈“马赛克”样灌注。证属气阴两虚、痰瘀互结。治以益气养阴、健脾化痰、祛瘀通络。处方：西洋参90 gJ茯苓100 g，黄芪100 g，全蝎30 g，鸡内金80g川贝母80 g，炒白术90 g，黄芩90 g，生地黄80 g，三棱50 g，莪术50 g，红景天90 g，甘草90 g。共研细末冲服，3 g／次，每日2次。另服百令胶囊0．5 g，每日3次。
2010年lO月31日复诊：国庆节感冒后咳嗽阵作，喉中有痰，二便正常，舌质黯红，苔薄白，脉细。证属外邪犯肺、肺失宣降。治以宣肺解表、止咳平喘。处方：炙麻黄6 g，荆芥8 g，金银花12 g，白薇8 g，浙贝母10 g，甘草12 g，川贝母10 g，紫苏叶8 gJ白芍15 g，杏仁10 g，炙百部10 g，金荞麦20 g，白茅根12 g，连翘12 g，桔梗10 g。继服7剂。另服孟鲁司特钠5m g，每晚1次；沙美特罗／替卡松粉(舒利迭)吸入剂100ug吸入，每日2次。
此后患儿以2009年11月22日方为基础随症加减调治。2011年6月12日复诊：患儿病情平稳，剧烈活动后呼吸气粗，无咳嗽咳痰，无喉中鸣响，食欲欠佳，大便干，舌质淡红，苔薄白：脉沉细。证属气阴两虚、痰瘀互阻。治以益气养阴、化痰祛瘀。处方：黄芪15 g，西洋参10 g，石斛12 g，法半夏10 g，陈皮12 g，地龙6 g，丹参12 g，枳壳10 g，鸡内金10 g，山楂12 g，制大黄6 g，金银花lO g，金荞麦15 g。继服14剂。
2011年6月1日外院复查胸部cT示：双肺野透过度仍显不均匀，呈“马赛克”样灌注。与前次cT相比明显好转。2011年6月8日查肺功能示：混合性通气功能减低，以阻塞为著。脉冲震荡肺功能(Ios)：外周气道阻力中度增加，肺顺应性明显减低。扩张后通气：1秒率(FEVI／FVC)、最大呼气流量(PEF)、用力呼气流量(FEF25-75)改善28％以上。los：气道总阻力(R5)改善25％，周边弹性阻力（X5)改善44％。
2讨论
李师认为，B0属中医“咳嗽”，“喘证”范畴，多由肺、脾、肾三脏亏虚，痰浊瘀血阻肺而致。肺朝百脉，全身血液通过经脉会聚于肺，在肺气推动下敷布全身。肺气不足，血液运行不畅而化生瘀血。脾主运化水液，人体水液的吸收、转输及布散均有赖于脾的运化功能。脾不足，水失运化，聚湿而成痰。痰瘀阻肺，肺气宣发肃降失常，肺气上逆而咳嗽。肺为气之主，肾为气之根，肺主出气，肾主纳气。肾虚，。肾不纳气而气喘。故B0病本在肺、脾、肾三脏不足，标在痰浊、瘀血阻肺。治疗上在化痰祛瘀通络的同时，要注重补肺健脾益肾。其中化痰常以二陈汤为主方加减，药用法半夏、陈皮、茯苓，偏热痰加用竹茹、胆南星、瓜蒌、浙贝母；偏燥痰加川贝母、炙枇杷叶；祛顽痰用青礞石、海蛤壳；活血祛瘀用川芎、三棱、莪术、红景天；通络用蜈蚣、全蝎、地龙；止咳用杏仁、百部、紫菀、款冬花；平喘用射干、炙麻黄、白果、紫苏子、葶苈子；清热解毒用鱼腥草、金荞麦、败酱草、金银花、连翘；补气用黄芪、党参、山药、白术；养阴用石斛、麦冬、生地黄、南沙参、北沙参、黄精；补阳用淫羊藿、补骨脂、巴戟天。并多用西洋参、冬虫夏草。《本草从新》载西洋参可“治肺火旺，咳嗽痰多，气虚呵喘”；冬虫夏草能“保肺益肾，止血化痰，已劳嗽”。故李师喜用西洋参、冬虫夏草补益肺肾、化痰清热。此外，李师在补肺健脾益肾、化痰祛瘀的同时，多加用收涩药，如煅龙骨、煅牡蛎、五味子、白芍、山茱萸等以收敛肺气和肾气。
本案患者为小儿，“五脏六腑，成而未全，全而未壮”，且“脏腑柔弱，易虚易实，易寒易热”。小儿本身脾胃虚弱，加之喂养不当或饮食不节，多损伤脾胃。本患儿在咳嗽、活动后气喘的同时出现了胃纳欠佳的表现，提示脾胃已受损。脾胃乃后天之本，气血生化之源。《脾胃论》所谓“百病皆由脾胃衰而生也”，故治疗时要注重健脾开胃。可用山药、白术、鸡内金、谷芽、麦芽、莱菔子、神曲等。此外，根据“急则治其标，缓则治其本”的原则，治疗过程中出现外感时要以祛邪为主。本案患儿2010年10月31日复诊时，于外感后出现了咳嗽阵作、喉中有痰的症状，此由复感外邪犯肺，肺失宣降所致，治疗时需解表散邪，故方中加用炙麻黄、荆芥、金银花、白薇、紫苏叶等解表药，又患儿咳嗽症状较前加重，故配以西药孟鲁司特钠和沙美特罗替卡松粉吸入剂，以求中西医结合治疗。
目前，西医治疗B0多采取持续应用类皮质激素配合支气管扩张剂，辅以其他支持治疗的方法 。本案例表明，通过中医辨证论治，可以减轻B0患儿临床症状，改善肺部病变情况，减少激素使用，为B0的治疗提供了一种新的途径。
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