李海铨新冠医案（二）

初诊：2020-02-03 吴某，男,39岁。已发烧10日。每日午后开始至凌晨发烧，体温38—38.7℃，每晚烧得人烦躁难眠。曾以为洗热水澡可以睡得舒服点，结果洗了澡以后，体温更高，更加烦躁难以入睡。怕冷明显，纳差，吃东西无味。大便稀，每日一次，小便不黄。干咳厉害，无痰。曾连续数天服用连花清瘟胶囊及其他感冒药无效。

分析：舌质暗红，舌苔黄厚腻。这个舌相，非常具有迷惑性。黄腻的舌苔最容易让人以为是湿热内蕴，而且还有发烧等症状，让人联想到“热”。但是，如果细看的话，舌质暗红多液，舌苔更是腻而滑，结合大量服用清热解毒之品的治疗史及腹泻和小便不黄的症状，从而大胆判断，此为寒湿内闭，为“寒”而非“热”。发热畏寒是寒邪闭于外，纳差腹泻是寒湿伤于内。其黄腻之苔，是因痰浊积食内闭而生的郁热。

治法：温脾祛湿，化痰消滞，达原解表

用方：理中汤合甘露柴达汤加减（注: 甘露柴达汤即甘露消毒丹、柴胡、达原饮化裁）

方义：理中汤，里实未用参，去掉甘草防助湿。达原饮加炒苍术、柴胡、青蒿、香薷，乃为健脾除湿，通畅气机，解表祛邪。合入甘露消毒丹方意，主要以芳香之品通畅气机，解其胶着。葶苈子，肃降肺气祛痰浊。保和丸，化痰浊积滞。

炒苍术30g 炒白术30g 厚朴12g 草果10g

槟榔10g 藿香10g 白蔻10g 香薷8g

石菖蒲15g 薏苡仁30g 通草5g 青蒿10g（后下）

柴胡30g 葶苈子3g 干姜5g

保和丸20粒同煎，一日一剂，2剂

2020-02-04 昨夜10点左右即开始服药，到下午15时已经服药4次，症状几乎没有变化，唯怕冷似乎略有缓解。而此刻体温已达38.5℃。第四次药喝完不久，病人突然反映“肚子开始叫了起来”，然后急忙去大解，连续两次，解出大量绿色的水。病人顿觉轻松一些，一测体温，已经降至37.6℃。至此，体温已开始松动，其后体温也有上升，但最高温度仅38℃。

分析：《金匮》云：“病痰饮者，当以温药和之”。寒湿为阴邪，冰伏于内，治之以温药后如严冰遇热而融化，竟成绿色水饮浊便排出体外。气机稍畅，痰湿浊腻松动，故舌苔不减反增，而颜色变浅，是郁热得解之故。因气机尚未完全通畅，还未达到“外解里和”的程度，故体温虽降却还未恢复正常。方向正确，一诊药还未服完，继续服用。

2020-02-05 药已服完，昨夜汗出湿衣，体温遂降，一直维持在正常体温。大便稍干，还未成型。可咳出少量白痰。舌苔开始减少，舌质开始由暗红转向淡红。

分析：外闭里困的格局已解，体温已经正常，但寒湿之邪还未完全祛除。“脾为生痰之源，肺为储痰之器”，大量痰浊困顿脾肺，影响肺之宣肃，故见咳嗽。治法当续以温化痰饮为主，增加风药畅达气机。

用方：一诊方加减

方意：去掉干姜，恐过于辛燥。入法半夏，苏子，白芥子以化痰，羌独活畅达气机。

炒苍术30g 炒白术30g 厚朴12g 草果10g

槟榔10g 藿香10g 白蔻10g 石菖蒲15g

薏苡仁30g 通草5g 柴胡15g 葶苈子3g

独活5g 羌活5g 苏子10g 法半夏12g（打）

白芥子5g

一日一剂，2剂

后续：上方加减服用至2020-02-10日，病人体温正常，基本无咳嗽，饮食二便基本正常。于该日收入方舱医院，此时舌相如下：

该病人收入方舱医院12日后，三次核酸检测皆呈阴性，痊愈出院。

【按】寒热之辨何其重要！但在夹有湿邪的情况下，寒热之辨就增加了难度。因为湿为阴邪，其性粘滞，为有形之邪。这些有形之邪的聚集，常常掩盖了寒热之本质。而此时望舌，尤其当着重望津液：舌质润泽是津液足，舌质干是津亏（此提示的是正的状态），舌苔厚腻是痰湿盛，舌苔干腻是化燥或有热（此提示的是邪的状态）。此案舌质润泽而暗红故我判断为寒湿内闭，而不被舌苔黄腻的假象所迷惑。加上用药史及腹泻和小便不黄的症状，则更加坚定了这个判断。关于服用温热药物引起腹泻，这是一个排邪的过程，余曾于“南风天”（广东地区的雨季）治疗一广州病人，服用厚朴生姜半夏甘草人参汤后，病人一晚上连续腹泻拉水近二十次，越拉越轻松。其排邪之激烈，叹为观止！这样的腹泻，如何判断用药的正误呢？个人建议是详细询问病人的感受，如果腹泻后感觉更轻松那么就是用药正确的，反之，则用药错误，医者尤当详审。