高建忠 | 小青龙重在温通

小青龙汤方出自张仲景《伤寒论》,也见于《金匮要略》。方药组成为麻黄、桂枝、细辛、干姜、五味子、芍药、半夏、炙甘草。原方主治“伤寒表不解,心下有水气,干呕,发热而咳,或渴,或噎,或小便不利,少腹满,或喘者”。《金匮要略》中又治“并溢饮者”。

后世医家多用该方治疗喘证、哮证,极言其神效、奇效。但也有反复强调其力峻伤正,不可误用、过用。正如清代名医喻嘉言所说:“青龙为神物,最难驾驭。”近代名医张锡纯专立“从龙汤”作为小青龙汤的接方或救误方。对小青龙汤方的理解,后世医家多从表寒里饮立论。笔者临证常取其“温通”之功用治多种病症,取效颇捷。今择治咳二案以示其温通之妙。

案1 温通散寒治久咳

患者赵某,男,58岁,农民。2006年8月24日初诊。

患者每届“立秋”之后即咳嗽频作,“立春”之后可渐愈。如此30余年,百治不效,并有逐年加重趋势。诊见咳嗽频作,痰多色白质稀,伴见胸闷,畏寒,神疲乏力,食冷咳甚。舌质淡红,舌苔白润,脉沉弦。证属陈寒久郁,肺失宣降。治以通阳散寒为法,方用小青龙汤。处方:生麻黄3g,桂枝3g,细辛3g,干姜3g,赤芍9g,五味子9g,姜半夏9g,炙甘草3g。5剂水煎服。

2006年8月29日二诊:患者喜形于色,称自己服药无数,从未服如此量少而神奇的方药。药液下咽,自觉胸内热气敷布,胸廓顿清而咳嗽立缓。处方以原方加熟地黄、制附子等补肾之品调理而安。

按:久咳患者,用张仲景术语可称为“咳家”。对于久咳,历代医家多从“寒饮为本”立论,重点在饮,寒为饮之性质。笔者认为,病本在寒,饮为寒之标。因陈寒久郁,津液失布,饮邪内生。治疗应着眼于通阳散寒。寒散阳布,气血津液通调,饮邪自化。小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒,内有陈寒为用方指征,有无饮邪并非必需。

小青龙汤治寒饮的功效主要在于通阳散寒。

案2 温通清化治热咳

患者屈某,女,37岁,公司职员。2007年11月6日初诊。

“感冒”后起病,咳嗽半月余,晚上为甚,影响睡眠。痰多色黄白,鼻流黄涕,咽干,咽痒,声嘶,口干喜饮,纳食欠佳,大便偏干,有“过敏性鼻炎”病史。舌质红,舌苔黄白,脉沉滑。证属痰热内郁,肺失宣降。治以温通清化为法,方用小青龙汤加减。处方:生麻黄1g,桂枝1g,细辛1g,干姜1g,牛蒡子12g,生白芍6g,僵蚕12g,蝉衣9g,浙贝母12g,五味子6g,射干15g,姜半夏9g,生甘草3g。2剂水煎服。

2007年11月8日二诊:患者自诉咳嗽明显减轻,痰涕俱减,从鼻至咽、喉、胸部俱感清爽许多。上方去牛蒡子,加全瓜蒌15g,继服3剂痊愈。

按:本例患者痰浊涕黄,舌红脉滑,前医皆辨为热咳而予清化热痰不效。笔者认为本病属热咳不假,但此热属寒郁化热,郁热非单一清化所能解决,在清化中必须配以温通,用药的诀窍在于根据病情掌握温通与清化的比例。小青龙汤方中麻黄、桂枝、干姜、细辛四药相伍,温通有神效,不可因有热而随意弃用。

本文摘自高建忠老师《临证传心与诊余静思--从张仲景到李东垣》

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作者:高建忠

编辑:釋慧祥

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