外科学经典病例：痈
一、病历资料
1.现病史
患者，男性，60岁。因“发现背部肿块伴疼痛、发热3d”就诊，患者热型为弛张热，最高T38.8℃。发病以来，患者睡眠、大小便均正常，体重无明显变化。患者育有一女，体健。
2.既往史
患者糖尿病病史20余年，未经正规糖尿病治疗，无手术外伤史。
3.体格检查
患者神清，精神可，背部于右肩胛角处见一肿块，直径约7cm，表面有多个脓头，肿块表面及周边皮肤红肿，皮温增高，触痛明显，波动感可疑阳性。
4.实验室和影像学检查
/L，中性粒细胞比例为86%，随机血糖浓度16.8mmol/L，白蛋白水平26g/L。
(2)背部肿块超声：临床所指处肿块为低回声，已部分液化。
二、诊治经过
(1)初步诊断：背部痈。
(2)术前准备：入院后予以术前检查，由于患者是全麻手术，在时间允许的情况下需完善术前心肺功能检查；与患者家属充分沟通患者的病情，说明手术的目的和预期效果以及可能的并发症和各种不良预后的可能性。
(3)手术治疗：急诊在静脉麻醉下行背部痈切开引流术，行“十”字切口并切除部分坏死皮瓣，术中引流出约100ml白色脓液及部分固体坏死组织，抽取脓液做细菌、真菌培养和药敏；钝性分离脓肿间隔，并用过氧化氢溶液反复冲洗，充分引流后留置碘仿纱条。术后予以换药和广谱抗生素治疗并控制血糖，待细菌培养报告出来后应用敏感的抗生素治疗。术后对脓液进行细菌培养，为金黄色葡萄球菌。
三、病例分析
1.病史特点
(1)男性，60岁，因发现背部肿块伴疼痛、发热3d来院就诊。
(2)有糖尿病病史，未经正规治疗。
(3)体检阳性发现：背部于右肩胛角处见一肿块，直径约7cm，表面有多个脓头，肿块表面及周边皮肤红肿，皮温增高，触痛明显，波动感可疑阳性。
(4)辅助检查：背部肿块超声显示为低回声，已部分液化。患者有急诊手术指征且无明显反指征，行“背部痈切开引流术”。
2.诊断与诊断依据
(1)诊断：背部痈。
(2)诊断依据：
①发现背部肿块伴疼痛、发热3d；
②有糖尿病病史；
③背部右肩胛角处有一直径约7cm的肿块，表面有多个脓头，肿块表面及周边皮肤红肿，皮温增高，触痛明显，波动感可疑阳性；
④背部肿块超声为低回声，已部分液化。
3.鉴别诊断
(1)疖：单个毛囊及其所属皮脂腺的急性化脓性感染，常扩展至皮下组织。病原体多为金黄色葡萄球菌，表皮葡萄球菌。好发部位：颈背部、脸、臀部、大腿、腹股沟、乳房和腋下（见图5-1）。
(2)痈：多个相邻毛囊及其所属皮脂腺、汗腺的急性化脓性感染，或由多个疖融合而成。好发于厚韧皮肤部位——颈项、背部（多个小脓头）（见图5-2），感染的范围和组织坏死的深度均较疖严重并伴剧烈的疼痛。痈较疖更易引起全身中毒症状甚至脓毒血症危及生命。
(3)气性坏疽：患处常有捻发感、引流物可有恶臭，细菌培养为革兰阳性杆菌。
(4)皮脂腺囊肿并发感染：有红肿痛，既往病史就有较长时间的原型无痛肿物，表面如常。
四、处理方案及理由
1.治疗方案
背部痈切开引流术。术中钝性分离脓腔内间隔，抽取脓液做培养，过氧化氢溶液反复冲洗后用生理 盐水冲洗，充分引流后留置碘仿纱条。术后予以换药、静脉滴注广谱抗生素和控制血糖的治疗。
2.手术指征
单纯抗生素保守治疗痈的效果不佳且已有全身中毒症状(WBC增高、发热)，有急诊切开引流指征。术后要同时治疗基础疾病糖尿病和根据药敏试验结果运用抗生素治疗，否则感染难以控制，伤口难以愈合。积极换药的目的是保持创面干净，有利于伤口愈合，并且有利于观察伤口。
五、要点与讨论
1.诊断要点
根据患者的病史（痈的患者以老年人居多，往往有糖尿病史或者其他可能导致免疫力低下的病史）和体格检查、相关辅助检查鉴别患者是疖、痈还是皮脂腺囊肿继发感染等。
2.治疗方法
发病初期仅有红肿和少许脓点时，可用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，或仅有红肿时涂布碘附。同时全身用药，争取缩小病变范围。如全身出现高热等中毒症状，或已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流。在静脉麻醉下做“十”字型切开（见图5-3），避免“井”字型切开，切口线应超越脓肿皮肤边缘。
脓腔内充分清理坏死组织和分隔，避免无效腔形成；脓腔内放置生理盐水纱条或凡士林纱布，外加干纱布绷带加压包扎。术后注意创面渗血，及时更换敷料，每日换药，促进肉芽生长。待炎症控制后，较大创面皮肤无法愈合则需行植皮手术。特别需要强调的是，如合并糖尿病的患者必须有效控制血糖。
3.小贴士
切开引流手术时切口线应超越脓肿皮肤边缘，必须做到引流充分，用手指或其他器械钝性分离脓腔内间隔，用抗厌氧菌效果较好的过氧化氢溶液反复冲洗后再用生理盐水冲洗，然后置入纱条引流；若创面较大，有少量渗血，可将纱条填塞得较为紧密一些，这样可以在引流的同时起到止血的作用。碘仿纱布的抗菌和止血效果尤为突出，术后当天和第一天可以应用。
六、思考题
1.疖、痈、皮脂腺囊肿继发感染三者如何鉴别？从病史和体格检查方面进行阐述。
2.痈的切开引流指征和引流手术的要点（注意点）是什么