心电图这么凶险，主任却说不用治？
Q1 ：患者上述的心电图，有何异常？
Q2 ：患者能否诊断为预激综合征？
Q3 ：患者旁道的起始和终止端在哪？有何依据？
Q4 ：进一步的检查和治疗？是否需要进行射频消融手术？
对于患者的心电图（图1），最显著的异常莫过于那扎眼的 の 波。の 波存在后，我们自然会想到预激综合征的诊断。但患者能够确立预激综合征的诊断吗？
图1：患者术后记录到的心电图，可见典型的 の 波，红色箭头指示了 PR 间期明显缩短的一跳。
首先来看其预激心电图，の 波、QRS 波增宽、继发性 ST-T 改变等都是符合的，唯独 PR 间期不符合，患者的心电图中，PR 间期可不都是缩短的，有的还是正常的 PR 间期伴有预激，这和典型的预激明显不同。
再者，患者既往并无反复发作的心悸病史，更无突发突止的心动过速病史，即使其心电图判定为预激，没有心动过速病史，还是不能诊断为预激综合征。
我们都知道，预激的存在，意味着存在房室结以外的异常传导通路。而预激形成的 QRS 波，常为融合波，即旁道激动心室和房室结激动心室融合而成。
QRS 波形态的改变，实际上取决于两者各自激动的比例，当房室结下传速度快，激动了大部分心室后，产生的 QRS 波就更加接近正常；当旁道下传的速度快，激动了大部分心室后，产生的 QRS 波就更为宽大畸形。
而在这个患者的心电图中，我们注意到，当 PR 间期逐渐延长时，の 波始终存在，并且 QRS 波的形态未发生任何改变，说明预激程度保持恒定。
文氏现象时 PR 间期发生了变化，说明激动经由房室结的传导速度发生了改变，如为典型的预激（房室旁路），房室结激动心室和旁道激动心室的比例应该发生改变，即 QRS 波的形态应该有所变化。
这说明患者存在的预激，不是典型的预激；患者存在的旁道，不是典型的房室旁道。
文氏现象的结尾，一个 P 波未下传，更是为除外房室旁道提供了确凿的证据。
当房室结和房室旁道并存时，从心房到心室，存在两个不同的道路，房室结——希氏束和房室旁道，当其中一个遇到不应期时，激动可经由另外一条通路下传。
换言之，房室结这条路走不通时，正好是显露房室旁路的最佳时机。而这个患者的 P 波，却未能下传心室，足以除外典型的房室旁路。
对于旁道的两个插入端，可以由不同的组合，比如连接心房和右束支的房束旁道，连接心房和心室的房室旁道，连接右束支和心室的束室旁道。而对于该患者，除外了房室旁道外，其两个插入端又都在哪里呢？
（1）PR 间期变化（房室结传导速度变化）未能影响到预激；
（2）房室结不能下传后，P 波也未沿旁道下传。提示旁道位于房室结下方，因患者 PR 间期正常，最常见的就是束支旁道——连接希氏束支和心室（图2）。
图2：房室旁道和束室旁道示意图，FVT 代表束室旁道，AVAP 代表房室旁道。
图1 中红色箭头标记的这一跳，看起来更加符合典型预激的图形，PR 间期足够的短，但结合前后心电图来看，这并不是一个正常顺序房室传导产生的 PR 间期，其前其后均未见到如此短的 PR 间期，这说明这是一个交界区逸搏，P 波和 QRS 波仅仅重叠在一起而已，并无前后的传导关系。交界区逸搏产生的 QRS 波，也和前面的心电图具有同样的预激，更加证实了束室旁道的诊断。
在 2019 年 ESC 公布的室上速管理指南中，对无症状性预激综合征格外关注，指南中指出，即使对于无症状性的预激综合征患者，还是应积极进行危险分层，必要时进行射频消融手术。
这个建议适合上面的患者吗？
对于束室旁道，不会形成折返性心动过速（和患者无反复心动过速病史吻合），同时其起源于房室结在，在房室结的保护下，也无需担心房颤造成 1:1 前传的风险。
因而，束室旁道虽然心电图上长着让人心里不舒服的 の 波，但并无发生快速性心律失常的风险，无需进一步的检查和处理。
所以，当我们碰到 PR 间期正常时伴有的预激，同时 PR 间期改变并不影响预激的程度，并且 P 波沿房室结不能下传时也不能沿旁道下传，均提示束室旁道的诊断，束室旁道存在心电图异常，但并无房颤快速前传或发生折返性心动过速的风险，因而并不需要进一步检查和处理，自然也不需要进行射频消融手术。
预激综合征的英文名叫做 Pre-excitation syndrome，pre 代表提前，excitation 代表激动，顾名思义，预激代表了提前激动，而提前激动的原因，是由于存在房室结以外的异常传导通路，我们叫做旁道。
预激综合征是一个临床的诊断，首先需要具有预激的心电图表现，即 PR 间期缩短，提前出现的 の 波，QRS 波增宽，继发性 ST-T 改变。
但想要称为预激综合征，还需要具有相关的心动过速病史，预激心电图+心电图改变，才能构成预激综合征的完整拼图。
主任寄语
各位同道，大家好！我是北京大学人民医院心脏中心心脏电生理室主任李学斌。心电图是重要的辅助检查，一定要把它和临床、疾病结合起来，才能发挥最大的作用，结出最美的果实。没有了临床作为基础，心电图就像是没有土壤和根茎的花朵，外表再漂亮，也不能长久。
近年，心内电生理技术蓬勃发展，为心律失常的诊断和治疗带来了巨大的进步，心内电生理就好像是心电图的“病理结果”一样，能够解剖心电图，为复杂心电图提供最终的确切诊断。《心电解剖室》，志在于此，将心电图和疾病、诊断、治疗联系起来，为你讲述心电图背后的故事。