四圣弘医：解析茵陈汤
源自：公众号：四圣弘医
人体的脾胃是一对阴阳关系，胃属阳明，主管食物的消磨和消化，脾属太阴，负责调动和运化人体的津液上承于胃，胃接纳太阴提供的阴液和津液。脾和胃，两个脏器通过膜和经络相连，在生理上纳化相依、升降相因，燥湿相济，有着密切的关系，共同作用完成了饮食的受纳、腐熟、吸收，以及传输、排泄糟粕。通常我们讲，脾胃是人体的气血生化之源，是人体的后天之本。在外邪入侵到人体时，脾胃对太阳表系统的支持不足，很容易导致邪气“攻陷”太阳表系统的防线，入侵到脾胃导致脾胃疾病。
当脾阴枯竭不能“灌溉”阳明胃时，就出现我们在上一篇提到的麻子仁丸的症状。反过来，当人体的湿气太重，脾虚水湿泛滥时，就会造成水湿沉积在身体内运化无力。湿邪太重导致脾气运化无力不能上承胃时，阳明也会同时出现燥热的情况，阳明的热夹杂着太阴的湿，很容易在身体内形成湿热郁结发黄的局面。
我们可以做一个比喻，人体健康的“脾土”如同自然界肥沃森林中的土，既可以供应木（森林）的生长，也可以存储营养物质和水分，当水分太多时，也可以将其疏导分流出来排泄到地下河或者湖泊。人体携带着“湿气”的脾土如同“不健康”的土，湿邪夹杂在土壤中形成“泥糊糊”，既不能生长出木，也不能将水疏导尿出来。
在《伤寒论》第236条提到：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄也。但头汗出，身无汗，剂颈而还，小便不利，渴饮水浆者，此为瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之。”身体内湿热蓄积的表现症状有“小便不利”，“但头汗出，身无热，剂颈而还”、“身黄如橘子色”、“腹满”、“渴饮水浆”等。人体体内有湿邪累积，机体本身应当具有分离湿邪从小便而外出的机能，但是湿和热相结合以后，就很容易形成“泥糊糊”状，不能够从小便外排，所以表现为小便不利。
“但头汗出，身无汗”，是指身体内的热想外散而受湿气的制约散不出去的缘故，所以表现了出了身无汗，但是头部是“诸阳之会”，头部的阳热之气比较旺盛，所以阳热上蒸，可以见到头部出汗。湿热纠积蓄在身体会形成黄色。湿邪很容易积蓄在腹部出现腹胀满，水液运化不足不能产生津液而出现口渴。
《伤寒论》第199条“阳明病，无汗，小便不利，心中懊憹者，身必发黄。”
第200条说：“阳明病，被火，额上微汗出，而小便不利者，必发黄。”
上述两条也是讲的湿热郁结在体内的两种情况。
第200条中讲阳明病在治疗当中如果错误的使用了火疗。被火烤以后，如果汗出很多，火会助长了阳明的热，燥热由里向外蒸腾，濈濈汗出，燥热成实，大便燥结形成阳明的实证。“额上微汗出”，只是前脑门微微出汗，其他部位没有汗。这是热郁导致的阳明之热内郁不能散发出去，所以仅是额头上最高点出汗，身上是无汗的。
祛除身体湿热发黄采用茵陈汤的治疗思路。茵陈汤的组方有三味药：分别是茵陈蒿六两、栀子十四枚、擘，大黄二两、去皮。三味，以水一斗二升，先煮茵陈，减六升；内二味，煮取三升，去滓。分三服。小便当利，尿如皂荚汁状，色正赤，一宿腹减，黄从小便去也。
茵陈：《神农本草经》讲，味苦平。主风湿寒热，邪气，热结黄疸。久服轻身，益气耐老，生邱陵阪岸上。茵陈蒿性质苦寒，能清热利湿，利肝胆。中医讲的黄疸，是湿热瘀结在身体疏导不利损伤肝胆导致。茵陈具有较好的祛湿热效果，但用量上要比较大，用量太小起不到明显的作用。临床中经常使用到30克以上，有时甚至用到60克甚至100克。
茵陈汤中的大黄可以辅助茵陈祛除湿热胶结在肠胃的状况。大黄可以破结，荡涤肠胃，推陈致新。茵陈蒿汤证中有肚子胀满的情况，所以用大黄来荡涤一下肠胃，破湿热的凝结。栀子的性质苦寒轻浮上扬，可以通利三焦，祛除郁结在三焦中的热邪，三焦通畅有利于小便、清湿热，能够辅佐茵陈使湿热从小便排出，茵陈蒿汤和大承气汤、小承气汤不同，茵陈汤以利尿为主，泻下的作用弱一些。
常见的黄疸一般分两种，阳黄和阴黄。阳黄是由于身体湿热郁结导致的，身体本身的阳气并不虚亏，而阴黄的本质是身体脾肾阳虚运化无力导致的湿热郁结在身体内，慢性虚损型体质常见于阴黄。《伤寒论》第259条说；“伤寒发汗已，身目为黄，所以然者，以寒湿一作温在里不解故也。以为不可下也，于寒湿中求之。”“伤寒，发汗已”，汗已经出来，郁结的热已经发越出来了，如果是阳明有湿热就不应该发黄，现在相反，发汗完了以后“身目为黄”，浑身连眼睛珠子都黄了。“所以然者，以寒湿在里不解故也”，是因为寒湿在里，是脾虚寒运化水液不利导致的积湿，湿气郁结化热。所以汗虽然出来了，但寒湿之邪还存在，而且汗出以后，脾胃阳气就更虚，寒湿不运，就出现阴寒性的发黄。这种发黄与茵陈蒿汤的湿热发黄不同，茵陈蒿汤是阳明有热夹湿，这是太阴脾寒有湿。
阴黄在治疗上应标本兼治，治本应该以附子理中汤或者真武汤为思路，治标可以茵陈汤为辅助思路，一方面振奋脾肾温阳利水，一方面祛除湿热，如果单纯的祛湿热效果会更差，茵陈汤的苦寒性质会伤阳并伤血伤阴进一步加重寒湿。
黄疸严重或者时间久了没有得到正确治疗会导致出现所谓的“黑疸”。黑疸通常是湿热内结伴随着典型的阳虚和血虚，这时应以补正和滋养血气为主，兼用茵陈汤祛除湿邪为辅助治疗思路。
《伤寒论》第261条：“伤寒，身黄发热，栀子柏皮汤主之。”
组方为肥栀子十五个、擘，甘草一两、炙，黄柏二两。
第236条中的茵陈蒿汤祛除的是阳明肠胃中的湿热，组方用了大黄疏导通泻阳明。第261条中的湿热是郁结在三焦系统当中，三焦处于人体皮肤和脏腑之间的“半表半里”之间。如果三焦系统积蓄湿热，看起来整个身体都是黄的，三焦系统郁结热身体会出现发热而不发寒。
栀子柏皮汤采用的是清法，既不通过泻下，也不通过发汗的方式祛湿祛热。组方用栀子轻浮通利三焦的性质，祛除三焦的热，栀子还有清凉宣透的作用（我们在栀子豉汤了解过这个机理）。三焦中郁结的热被栀子宣透散去后，三焦的通利作用就会恢复，可以帮助水液在人体内运化和流动，促进尿液的生成和排泄，所以这个方子以栀子为主药。柏皮是黄柏的皮，性质苦寒，能够清热燥湿，苦寒坚阴。就是当热邪伤阴的时候，黄柏对阴气有坚定、保护的作用，能够清热、燥湿、祛湿。栀子的作用位置偏于上和三焦，黄柏偏于下和肾，甘草偏于中焦，有和胃健脾、反佐栀子和黄柏的苦寒的作用。
简单的归纳一下，湿热郁结在身体内通常有5种情况：
湿热浊气变化为糟粕郁结在阳明系统形成的湿热发黄，阳明系统的湿热会传递到肝胆造成黄疸。治疗用茵陈蒿汤，茵陈蒿汤也可以广泛的使用在常见的发黄的急性肝炎，胆囊炎，黄疸等疾病。
如果体质是虚寒型性质，脾阳肾阳素来亏虚，运化无力导致身体内积水积湿化热，这种情况应该以温补肾阳脾阳为主，祛除湿热为辅。
身体内积湿积热久了，气血衰竭会形成所谓的黑疸。这种治疗应该以恢复身体气血为主要思路，兼用清除湿热的辅助治疗。
湿热郁结在三焦系统形成的发黄发热，用栀子柏皮汤通利三焦祛除湿热。
湿热郁结在皮肤表面会形成湿疹，用麻黄连翘赤小豆汤来解表祛湿散热，这个组方以及原理将在下一篇中阐述。
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