非小细胞肺癌，国内外治疗方案大比拼(2021.6版)

转载自：e药安全

作者：林彩侠

CSCO VSNCCN 

IV期EGFR敏感突变NSCLC

一线治疗

I 级推荐：吉非替尼、厄洛替尼、埃克替尼、阿法替尼、达克替尼、奥希替尼

II 级推荐：吉非替尼/厄洛替尼+化疗；厄洛替尼+贝伐珠单抗；阿美替尼；含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

二线治疗

（耐药后治疗）

寡进展或CNS进展：I级推荐，继续原EGFR-TKI治疗+局部治疗；II级推荐，再次活检明确耐药机制

广泛进展：I级推荐，再次活检，a.T790M+：奥希替尼/阿美替尼；b.T790M-/三代TKI治疗失败：含铂双药化疗±贝伐珠单抗；II级推荐，再次活检，T790M+：含铂双药化疗±贝伐珠单抗；伏美替尼

后线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗；安罗替尼

一线治疗

一线全身治疗前发现EGFR突变：奥希替尼；厄洛替尼；阿法替尼；吉非替尼；达克替尼；厄洛替尼+雷莫芦单抗；厄洛替尼+贝伐单抗

一线全身治疗期间发现EGFR突变：完成计划的化疗或中断，接着给予奥希替尼（首选）/厄洛替尼/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼/(厄洛替尼+雷莫芦单抗)/(厄洛替尼+贝伐单抗)

二线治疗

(无症状/有限转移灶)

一线奥希替尼：继续奥西替尼治疗；可对局限性病灶行根治性局部治疗。

一线非奥希替尼：奥希替尼（T790M+）或继续[厄洛替尼±（雷莫芦单抗/贝伐单抗）]/阿法替尼/吉非替尼/达克替尼；可对局限性病灶行根治性局部治疗

后线治疗

（多发转移灶）

首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期EGFR20号外显子插入突变NSCLC

一线治疗

见后文IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗

后线治疗

I级推荐：后文IV期无驱动基因NSCLC的后线治疗

III级推荐：Amivantamab-vmjw(JNJ-6732)

一线治疗

首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

二线治疗

一线治疗后进展：

Amivantamab-vmjw(JNJ-6732)

Mobocertinib(TAK-788)

后线治疗

治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期KRAS G12C突变NSCLC

一线治疗

见后文IV期无驱动基因NSCLC的一线治疗

后线治疗

I/II级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC的后线治疗的I/II级推荐部分

III级推荐：Sotorasib(AMG510)

一线治疗

首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

二线治疗

一线治疗后进展：Sotorasib(AMG510)

后线治疗

治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期ALK融合NSCLC

一线治疗

I级推荐：阿来替尼（优选）；克唑替尼；塞瑞替尼

II级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

III级推荐：布加替尼；劳拉替尼

二线治疗

寡进展/CNS进展：I级，继续原TKI+局部治疗；阿来替尼/塞瑞替尼（限一线克唑替尼）；II级，恩沙替尼（限一线克唑替尼）

广泛进展：I级，阿来替尼/塞瑞替尼（一代失败）；含铂双药化疗±贝伐珠单抗（一二代均失败）；II级，恩沙替尼（一代失败）；含铂双药化疗±贝伐珠单抗；再次活检；III级，布加替尼（一代失败）；劳拉替尼（一二代均失败）

后线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗

III级推荐：安罗替尼

一线治疗

一线全身治疗前发现ALK阳性：阿来替尼；布加替尼；劳拉替尼；塞瑞替尼；克唑替尼

一线全身治疗期间发现ALK阳性：完成计划的化疗或中断，接着给予阿来替尼/布加替尼/劳拉替尼(前3个均为首选)/塞瑞替尼/克唑替尼

二线治疗

（无症状/有限转移灶）

一线克唑替尼：继续克唑替尼治疗；阿来替尼/布加替尼/塞瑞替尼；可对局限性病灶行根治性局部治疗

一线非克唑替尼：继续阿来替尼/布加替尼/塞瑞替尼/劳拉替尼治疗；可对局限性病灶行根治性局部治疗；劳拉替尼（若之前没用过）

后线治疗

（多发转移灶）

劳拉替尼或首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期ROS1融合NSCLC

一线治疗

I级推荐：克唑替尼

II级推荐：含铂双药化疗±贝伐珠单抗（非鳞癌，下同）

III级推荐：恩曲替尼

二线治疗

寡进展/CNS进展：

I级，原TKI治疗＋局部治疗

广泛进展：I级，含铂双药化疗±贝伐珠单抗；II级，参加临床研究

三线治疗

I级推荐：单药化疗

II级推荐：单药化疗+贝伐珠单抗；参加临床研究

一线治疗

一线全身治疗前发现ROS1阳性：恩曲替尼(首选，脑转移较好)/克唑替尼(首选)/塞瑞替尼

一线全身治疗期间发现ROS1阳性：完成计划的化疗或中断，接着给予克唑替尼(首选)/恩曲替尼(首选)/塞瑞替尼

后线治疗

劳拉替尼或恩曲替尼(用于克唑替尼CNS进展)或首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期BRAFV600E/NTRK融合NSCLC

BRAFV600E一线治疗

I级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的I级推荐部分

II级推荐：达拉非尼+曲美替尼

III级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的III级推荐部分

NTRK融合一线治疗

I/II级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的I/II级推荐部分

III级推荐：拉罗替尼；恩曲替尼

BRAFV600E/NTRK融合后线治疗

靶向治疗或见后文IV期无驱动基因NSCLC的后线策略（一线未用靶向治疗）；

见IV期驱动基因NSCLC的后线策略（一线靶向治疗）

BRAFV600E一线治疗

一线全身治疗前发现BRAFV600E突变：达拉菲尼+曲美替尼/维莫非尼/初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线全身治疗期间发现BRAFV600E突变：完成计划的化疗或中断，接着给与达拉菲尼+曲美替尼

BRAFV600E后线治疗

一线靶向药：首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线非靶向药：达拉菲尼+曲美替尼

NTRK融合一线治疗

拉罗替尼/恩曲替尼/初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

NTRK融合后续治疗

一线靶向药：首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线非靶向药：拉罗替尼/恩曲替尼

IV期MET外显子14跳跃阳性NSCLC

一线治疗

I/II级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的I/II级推荐部分

III级推荐：卡马替尼；特泊替尼

后线治疗

I级推荐：根据一线是/否靶向治疗，见IV期驱动基因阳性/阴性NSCLC一线治疗的I级推荐部分

II级推荐：赛沃替尼（一线未用靶向治疗）

III级推荐：卡马替尼/特泊替尼（一线未用靶向治疗）

一线治疗

一线全身治疗前发现14跳跃阳性：卡马替尼(首选)/特泊替尼（首选）/克唑替尼/初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线全身治疗期间发现14跳跃阳性：完成计划的化疗或中断，接着给与卡马替尼(首选)/特泊替尼（首选）/克唑替尼

后线治疗

一线靶向药：首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线非靶向药：卡马替尼/特泊替尼/克唑替尼

IV期RET重排阳性NSCLC

一线治疗

I/II级推荐：见后文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗的I/II级推荐部分

III级推荐：Selpercatinib（LOXO-292）

后线治疗

I级推荐：根据一线是/否靶向治疗，见IV期驱动基因阳性/阴性NSCLC一线治疗的I级推荐部分

II级推荐：普拉替尼（一线未用靶向治疗）

III级推荐：Selpercatinib（一线未用靶向治疗）

一线治疗

一线全身治疗前发现RET阳性：Selpercatinib(LOXO-292,首选)/普拉替尼(BLU-667,首选)/卡博替尼/Vandetanib（2B类）/初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线全身治疗期间发现RET阳性：完成计划的化疗或中断，接着给与Selpercatinib(首选)/普拉替尼(首选)/卡博替尼/Vandetanib（2B类）

后线治疗

一线靶向药：首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

一线非靶向药：Selpercatinib(首选)/普拉替尼(首选)/卡博替尼/Vandetanib（2B类）

IV期PD-L1≥50%且上述驱动基因阴性NSCLC

未单独列出

一线治疗

非鳞癌：1.首选：帕博利珠单抗或（卡铂/顺铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗或阿特珠单抗或西米普利单抗。2.其它推荐：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗或卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗(2A)或纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+ （卡铂/顺铂）。3.某些情况下：纳武单抗+伊匹单抗（以上均为1类，除标注外）

继续维持治疗(上述方案治疗后疾病缓解或稳定)：帕博利珠单抗；培美曲塞+帕博利珠单抗；贝伐珠单抗+阿特珠单抗；阿特珠单抗；纳武单抗+伊匹单抗；西米普利单抗

鳞癌：1.首选：帕博利珠单抗或卡铂+（紫杉醇/白蛋白紫杉醇）+帕博利珠单抗或阿特珠单抗或西米普利单抗。2.其它推荐：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂。3.某些情况下：纳武单抗+伊匹单抗（以上均为1类）

继续维持治疗（上述方案治疗后疾病缓解或稳定）：帕博利珠单抗；阿特珠单抗；纳武单抗+伊匹单抗；西米普利单抗

后续治疗

首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期49%＞PD-L1≥1%且上述驱动基因阴性NSCLC

未单独列出

一线治疗

非鳞癌：1.首选：（卡铂/顺铂）+培美曲塞+帕博利珠单抗。2.其它推荐：卡铂+紫杉醇+贝伐单抗+阿特珠单抗或卡铂+白蛋白紫杉醇+阿特珠单抗或纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+ （卡铂/顺铂）。3.某些情况下：纳武单抗+伊匹单抗或帕博利珠单抗

继续维持治疗(上述方案治疗后疾病缓解或稳定)：帕博利珠单抗；培美曲塞+帕博利珠单抗；贝伐珠单抗+阿特珠单抗；阿特珠单抗；纳武单抗+伊匹单抗

鳞癌：1.首选：卡铂+（紫杉醇/白蛋白紫杉醇）+帕博利珠单抗。2.其它推荐：纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂。3.某些情况下：纳武单抗+伊匹单抗或帕博利珠单抗

继续维持治疗（上述方案治疗后疾病缓解或稳定）：帕博利珠单抗；纳武单抗+伊匹单抗；

后续治疗

首先视身体情况，可考虑初始全身治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC），如治疗后失败，继续进展，则考虑后续治疗（见后文IV期无驱动基因、NSCLC）

IV期PD-L1＜1%且无驱动基因，非鳞NSCLC

一线治疗

I 级推荐：PS=0-1，培美曲塞联合铂类+培美曲塞单药维持治疗；贝伐珠单抗联合含铂双药化疗+贝伐珠单抗维持治疗；含顺铂或卡铂双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨，顺铂/卡铂+多西他赛，顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体，顺铂/卡铂+长春瑞滨，顺铂/卡铂+培美曲塞）；阿替利珠单抗（限PD-L1 TC≥50%或IC≥10%）；帕博利珠单抗[限PD-L1 TPS≥50%(1类)，1-49%(2A类)]；培美曲塞+铂类+帕博利珠/卡瑞利珠/信迪利/替雷利珠

PS=2，单药化疗（吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛，培美曲塞）

II 级推荐：PS=0-1，紫杉醇+卡铂+贝伐珠单抗+阿替利珠单抗；白蛋白紫杉醇+卡铂+阿替利珠单抗；重组人血管内皮抑制素联合长春瑞滨+顺铂+重组人血管内皮抑制素维持治疗。

PS=2，培美曲塞+卡铂；每周方案紫杉醇+卡铂

III级推荐：PS=0-1，纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期化疗（培美曲塞+铂类）

二线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞；II级推荐，帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS≥1%）；阿替利珠单抗；替雷利珠单抗

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；培美曲塞；安罗替尼；II级推荐，参加临床研究

一线治疗

初始全身治疗

腺癌、大细胞癌、非特指型（PS 0-1）

1.使用PD-1/PD-L1抑制剂无禁忌症

首选方案

帕博利珠单抗+卡铂+培美曲塞（1类）

帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞（1类）

其他推荐

阿特珠单抗+卡铂+紫杉醇+贝伐单抗（1类）；阿特珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇；

纳武单抗+伊匹单抗； 纳武单抗+伊匹单抗+培美曲塞+（卡铂/顺铂）

2.使用PD-1/PD-L1抑制剂有禁忌症

某些情况下使用

贝伐单抗+卡铂+紫杉醇（1类）；贝伐单抗+卡铂+培美曲塞；贝伐单抗+顺铂+培美曲塞；卡铂+白蛋白紫杉醇（1类）；卡铂+多西他塞（1类）；卡铂+依托泊苷（1类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；卡铂+培美曲塞（1类）；顺铂+多西他塞（1类）； 顺铂+依托泊苷（1类）； 顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；顺铂+培美曲塞（1类）；吉西他滨+多西他塞（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类）

腺癌、大细胞癌、非特指型（PS 2）

首选方案

卡铂+培美曲塞

其他推荐

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+多西他塞；卡铂+依托泊苷；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨+多西他赛；吉西他滨+长春瑞滨；紫杉醇；培美曲塞

PS=3-4：最佳支持治疗

维持治疗(上述方案治疗后疾病缓解或稳定)

1.继续维持治疗：贝伐单抗（1类）；培美曲赛（1类）；贝伐单抗+培美曲赛；帕博利珠单抗+培美曲赛（1类）；阿特珠单抗+贝伐单抗（1类）；阿特珠单抗；吉西他滨（2B类）

2.换药维持治疗：培美曲塞

后续治疗

PS=0-2：

1.首选（之前未用过IO）：纳武利尤单抗（1类）/帕博利珠单抗（1类）/阿特珠单抗（1类）。

2.其它推荐（不论是否用过IO）：多西他赛或培美曲塞或吉西他滨或（雷莫芦单抗+多西他赛）。

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；帕博利珠单抗；阿特珠单抗；多西他赛；培美曲塞；吉西他滨；雷莫芦单抗+多西他赛；参加临床研究

PS=3-4：最佳支持治疗

IV期PD-L1＜1%且无驱动基因，鳞癌NSCLC

一线治疗

I 级推荐：PS=0-1，含顺铂或卡铂双药方案（顺铂/卡铂+吉西他滨，顺铂/卡铂+多西他赛，顺铂/卡铂+紫杉醇/紫杉醇脂质体）；阿替利珠单抗（限PD-L1 TC≥50%或IC≥10%）；帕博利珠单抗[限PD-L1 TPS≥50%(1类)，1-49%(2A类)]；紫杉醇/白蛋白紫杉醇+铂类+帕博利珠/替雷利珠单抗；吉西他滨+铂类+信迪利单抗

PS=2，单药化疗（吉西他滨，紫杉醇，长春瑞滨，多西他赛）

II 级推荐：PS=0-1，

紫杉醇+铂类+卡瑞利珠单抗

PS=2，最佳支持治疗

III级推荐：PS=0-1，白蛋白紫杉醇+卡铂；纳武利尤单抗+伊匹木单抗+两周期化疗（紫杉醇+铂类）

二线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；II级推荐，帕博利珠单抗（限PD-L1 TPS≥1%）；阿替利珠单抗；替雷利珠单抗；信迪利单抗；吉西他滨；长春瑞滨；阿法替尼（不适合化疗及免疫治疗）。

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：I级推荐，纳武利尤单抗；多西他赛；II级推荐，安罗替尼（限外周型鳞癌）

一线治疗

初始全身治疗

鳞状细胞癌（PS 0-1）

1.使用PD-1/PD-L1抑制剂无禁忌症

首选方案

帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇（1类）

帕博利珠单抗+卡铂+白蛋白紫杉醇（1类）

其他推荐

纳武单抗+伊匹单抗；纳武单抗+伊匹单抗+紫杉醇+卡铂

2.使用PD-1/PD-L1抑制剂有禁忌症

某些情况下使用

卡铂+白蛋白紫杉醇（1类）；卡铂+多西他塞（1类）；卡铂+吉西他滨（1类）；卡铂+紫杉醇（1类）；顺铂+多西他塞（1类； 顺铂+依托泊苷（1类）； 顺铂+吉西他滨（1类）；顺铂+紫杉醇（1类）；吉西他滨+多西他塞（1类）；吉西他滨+长春瑞滨（1类）

鳞状细胞癌（PS 2）

首选方案

卡铂+白蛋白紫杉醇；卡铂+吉西他滨；卡铂+紫杉醇

其他推荐

卡铂+多西他塞；卡铂+依托泊苷

某些情况下使用

白蛋白紫杉醇；多西他赛；吉西他滨；吉西他滨+多西他赛；吉西他滨+长春瑞滨；紫杉醇

PS=3-4：最佳支持治疗

维持治疗(上述方案治疗后疾病缓解或稳定)

1.继续维持治疗：帕博利珠单抗；纳武单抗+伊匹单抗；吉西他滨（2B类）

2.换药维持治疗：多西他赛(2B类)

后续治疗

PS=0-2：

1.首选（之前未用过IO）：纳武利尤单抗（1类）/帕博利珠单抗（1类）/阿特珠单抗（1类）。

2.其它推荐（不论是否用过IO）：多西他赛/吉西他滨/（雷莫芦单抗+多西他赛）。

3.后续维持治疗：帕博利珠单抗；吉西他滨（2B类）；多西他赛（2B类）

PS=3-4：最佳支持治疗

三线治疗

PS=0-2：纳武利尤单抗；帕博利珠单抗；阿特珠单抗；多西他赛；吉西他滨；雷莫芦单抗+多西他赛；参加临床研究

PS=3-4：最佳支持治疗

IV期MET扩增/HER2突变NSCLC

HER2突变

一线治疗：见前文IV期无驱动基因NSCLC一线治疗

后线治疗：I/II级，见前文IV期无驱动基因NSCLC后线治疗的I/II级推荐部分；

III级，吡咯替尼

高水平MET扩增

克唑替尼；卡马替尼

HER2突变

Ado-曲妥珠单抗（T-DM1）；

Fam-trastuzumab deruxtecan-nxki（DS-8201）

附：常见化疗方案及用药剂量

常见一线化疗方案

常见二线化疗方案

常用免疫治疗方案

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