Hp感染及其相关疾病防控100问：幽门螺杆菌感染的防控
1. 幽门螺杆菌感染是如何传播的？
幽门螺杆菌感染后均会引起慢性活动性胃炎，幽门螺杆菌感染可以在人-人之间传播，因此幽门螺杆菌胃炎已被定义为一种感染（传染）性疾病。
感染性疾病的传播涉及传染源、传播途径和易感人群。一度认为幽门螺杆菌感染可以通过中间宿主（猫、牛、羊等）传播，但目前已排除了这一可能性。目前认为感染者（人）是幽门螺杆菌感染的唯一传染源。不论年幼（< 1 岁）或年老，人群对幽门螺杆菌普遍易感，感染主要发生在幼儿/儿童阶段，感染根除后仍有发生再感染风险。
幽门螺杆菌定植于人胃内，因此必定是从口进入，但确切的传播途径尚不完全清楚。目前一般认为幽门螺杆菌通过口-口、胃-口和/或粪-口途径在人-人之间传播，其中口-口是主要传播途径。
胃-口途径传播的主要证据为: (1) 早年回顾性研究提示，感染可通过消毒不彻底的胃镜检查传播。（2）感染者呕吐物中含有幽门螺杆菌，可作为传染源。目前胃镜消毒有严格要求，感染者呕吐物进入易感者口中的可能性极小，因此这一途径的传播作用甚微。粪-口途径是指感染者的粪便污染饮水、食物、生活用品等物后进入易感者口内，这一途径在卫生经济条件很差的国家/地区人群中传播起较大作用，但我国通过这一途径传播的可能性很小。
幽门螺杆菌通过唾液口-口途径传播的主要证据是：（1）幽门螺杆菌主要在家庭内传播。女主人是感染者的家庭中，子女感染率高，感染的细菌具有同源性；而男主人是感染者的家庭中子女感染率低。推测女主人通过不良习惯喂食等传染给子女。（2）幽门螺杆菌感染率在不分餐制家庭成员中高于分餐制家庭成员，提示不分餐进食是一潜在传播风险。（3）部分感染者进食后的筷子中检测出幽门螺杆菌的DNA（培养阴性）。（4）部分感染者唾液中可检测出幽门螺杆菌DNA（培养阳性罕见）。幽门螺杆菌感染传播的三要素总结于图9-1。
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2. 全球和我国有多少人感染了幽门螺杆菌？
幽门螺杆菌感染是人类最常见的慢性感染之一，目前全球仍有约半数人口感染了幽门螺杆菌，但在不同的国家和地区其感染率存在显著差别。其感染率高低有以下一些基本规律：（1）发展中国家高于发达国家；（2）卫生经济条件差的国家/地区高于卫生经济条件好的国家/地区；（3）农村高于城市；（4）成人高于儿童。我国相关报道显示，幽门螺杆菌感染率约40%~60%，与全球平均感染率相当。
与三十余年前相比，西方国家中的幽门螺杆菌感染率显著下降，目前约为15%~25%（下降>30%）。我国三十余年来约下降了10%~20%。
幽门螺杆菌感染多发生在儿童/青少年，这一人群中幽门螺杆菌感染率变化有助于预测未来一段时间中人群感染率变化。目前日本儿童/青少年中的感染率仅3%~5%，他们预测至2050年可基本消灭幽门螺杆菌感染。我国这一年龄段人群感染率约20%~30%，因此幽门螺杆菌感染的防控任务更艰巨。
主要参考文献：
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3. 招致幽门螺杆菌感染的危险因素有哪些？
幽门螺杆菌通过口-口、胃-口和/或粪-口途径在人-人之间传播。胃-口途径在传播中的作用甚微，粪-口途径主要发生在卫生经济条件很差的国家/地区,在 我国经口-口传播可能是最主要的途径。
幽门螺杆菌感染者的唾液中可检出幽门螺杆菌DNA（偶尔培养阳性），胃内容物反流至口腔后幽门螺杆菌可能会在口腔短暂停留。因此感染者的唾液可能是最重要的传染源。幽门螺杆菌的传染性较弱，其传染需要长期、反复接触感染者唾液。
幽门螺杆菌主要在家庭内传播，最主要的途径是感染的母亲（或奶奶/外祖母）传染给子女，其次为夫妻之间和父亲-子女之间传播，传播的主要媒介是唾液。
家庭内传播需要有首位感染者，多数消化性溃疡或胃癌患者有幽门螺杆菌感染，因此有幽门螺杆菌感染史者或消化性溃疡、胃癌家族史者的家庭其他成员感染风险增加。传播主要通过唾液作为媒介，长辈给幼儿不良习惯喂食是最重要传播途径，其次是有一方感染的夫妻接吻。不分餐共同进食，共用茶杯、牙刷/牙刷杯等也可能会增加感染传播的可能性。社交场合多人不分餐、不用公筷/公勺进餐也可能增加传播风险。
主要参考文献：
1. Yokota S, Konno M, Fujiwara S, et al. Intrafamilial, Preferentially Mother-to-Child and Intraspousal, Helicobacter pylori Infection in Japan Determined by Mutilocus Sequence Typing and Random Amplified Polymorphic DNA Fingerprinting. Helicobacter. 2015;20:334-342.
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4. 幽门螺杆菌感染后可发生自发清除吗？
幽门螺杆菌感染后机体可产生相应抗体，然而这些抗体并不能清除幽门螺杆菌，此外，幽门螺杆菌存在其他免疫逃逸机制，因此一般认为幽门螺杆菌感染后难以自发清除。这也是《幽门螺杆菌胃炎京都全球共识》强调治疗所有幽门螺杆菌感染者的理由之一。
但确实在一些情况下可以发生自发清除：（1）部分儿童幽门螺杆菌感染后可以自发清除，其机制不明，这也是儿童幽门螺杆菌感染的根除指征应从严掌握的理由之一。（2）幽门螺杆菌定植于胃型上皮，胃黏膜广泛肠化生（失去了胃型上皮特征）时，幽门螺杆菌难以在胃部定植，出现类似于自发清除的现象。在这种情况下不仅幽门螺杆菌在胃内消失，时间久了血清幽门螺杆菌抗体也可转为阴性。在ABC法胃癌筛查中，这类患者被归入D组（胃黏膜严重萎缩+幽门螺杆菌抗体阴性）。此外，成人因为用抗生素治疗其他疾病时偶尔也可无意导致幽门螺杆菌根除，但这不是真正意义上的自发清除。
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5. 幽门螺杆菌根除后还会再感染吗？
幽门螺杆菌感染后可产生相应抗体，血清抗体（IgG）在幽门螺杆菌根除后还可较长时期存在。然而抗幽门螺杆菌抗体缺乏免疫保护作用，因此幽门螺杆菌根除后仍存在再感染风险。
幽门螺杆菌“根除”后，间隔一段时间用反映现症感染的方法（如呼气试验）检测，再次出现阳性，称为复发（recurrence），这一复发在排除检测错误后，存在2种可能性：（1）幽门螺杆菌再感染（reinfection）；（2）幽门螺杆菌复燃（recrudescence）。
再感染是真正根除后重新感染了幽门螺杆菌，因此前后2次阳性的幽门螺杆菌菌株不同；复燃是并未真正根除，而是初次复查时由于某种原因造成假阴性，再次复查时呈现阳性，前后2次阳性是同一幽门螺杆菌菌株。
如果能够收集到2次阳性菌株，用分子生物学方法检测（DNA指纹图）可以鉴别是再感染还是复燃。但菌株收集不易，同一患者前后收集到2次更不易，因此这一方法难以在临床上普遍实施。目前临床上多采用证实根除（尿素呼气试验2次阴性）后再间隔若干时间（6~12个月阳性为复燃，>12个月阳性为再感染）复查的方法来判别（图9-2）。
全球报道的幽门螺杆菌根除后复发率为1%~20%/年，其中部分为复燃，不是真正的再感染。目前我国报道的幽门螺杆菌再感染率为1%~1.75%/年，低于以前报道的4%~5%/年。
再感染率对幽门螺杆菌感染及其相关疾病的防控有重要参考价值，如社区高再感染率被认为是全面推进幽门螺杆菌感染筛查/治疗策略的抗衡因素。目前我国幽门螺杆菌的再感染率已相对较低，有利于我国开展幽门螺杆菌感染筛查/治疗。
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6. 如何有效实施幽门螺杆菌感染的防控？
我国有约50%人感染幽门螺杆菌，感染后均会发生慢性活动性胃炎，约15%~20%感染者可发生消化性溃疡，10%发生消化不良，4%~5%发生胃癌，因此幽门螺杆菌感染造成了很大的疾病负担。目前我国幽门螺杆菌感染造成的疾病负担已大于结核菌感染， 2015年WHO提出要在2035年终止结核病（End Tuberculosis），我国也已经有了相应规划。
根除幽门螺杆菌可有效预防和治疗上述幽门螺杆菌相关疾病，具有很大的成本-效果比优势，所以我们应该重视幽门螺杆菌感染的防控。幽门螺杆菌感染防控的最终目标是消灭幽门螺杆菌感染，日本预计在2050年可基本实现这一目标，美国也有类似计划。基于我国现实和借鉴国际经验，提出以下措施（图9-3）：
（1）提高认知度：应努力提高公众、健康工作者和相关管理层对幽门螺杆菌感染相关疾病的负担和防控重要性的认知度。全面推广分餐或应用公筷、公勺进餐。
（2）控制家庭内部传播：改变不良卫生习惯, 防止感染者唾液进入他人之口;将幽门螺杆菌感染作为婚前筛检项目，杜绝新成立的家庭内幽门螺杆菌感染的发生；酌情行阳性家庭其他成员筛查。
（3）临床上重视幽门螺杆菌检测和治疗：因消化不良等症状就诊或行胃镜检查的患者，均应常规检测幽门螺杆菌，阳性者给予根除治疗并证实根除。
（4）开展幽门螺杆菌感染无症状人群筛查: 我国人口基数大，要全面开展无症状人群筛查并不现实。可优先对胃癌高发区人群、胃癌高风险个体（有胃癌家族史、高盐饮食/吸烟、40岁以上男性等）筛选，逐步扩大筛查范围。
主要参考文献：
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7. 幽门螺杆菌疫苗防治幽门螺杆菌感染有效吗？
幽门螺杆菌胃炎作为一种感染性疾病, 应用有效疫苗进行预防/治疗应该是最佳策略。随着幽门螺杆菌耐药率上升导致的根除率下降和根除幽门螺杆菌预防胃癌效果的明确，人们越来越期盼有效的幽门螺杆菌疫苗问世。
幽门螺杆菌疫苗的研究已有近30年历史了，我国在这方面已有一定突破。2015年邹全明教授团队首先报道了幽门螺杆菌预防性疫苗在儿童中应用。其结果显示，口服重组疫苗3次，与安慰剂组相比，第一年71.8%、第二年和第三年约55%的儿童获得保护作用，但其长期保护作用尚待进一步观察。然而，最近Malfertheiner P教授的团队采用幽门螺杆菌重组疫苗注射，在志愿者中的研究未显示疫苗保护作用。国内学者用幽门螺杆菌治疗性疫苗在蒙古沙鼠中进行探索，初步结果显示可降低胃黏膜细菌密度。决定幽门螺杆菌疫苗效果的抗原、佐剂和投入途径还在不断探索中。
综上所述，尽管已历经了近30年不懈努力，但由于幽门螺杆菌感染后免疫反应的复杂性，到目前为止，相关疫苗的临床应用仅看到了曙光，真正在临床推广应用可能还有相当远的路要走。
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