『8分钟创伤』肘关节恐怖三联征治疗策略与技巧
「肘关节损伤三联征」是指肘关节脱位合并桡骨头和冠状突骨折从而致使关节不协调或不稳定，是肘关节外翻后外侧旋转机制造成的复杂肘关节骨折脱位。
肘关节损伤三联征治疗流程图
非手术治疗需满足以下要求才能应用：
在闭合复位肘关节脱位后，肱尺关节及肱桡关节均同时复位；
肘关节出现不稳定前可以伸展达 30°-45°；
桡骨头或颈骨折位非移位性或微小移位，且不会因为机械性阻挡而导致前臂旋转或肘关节屈身受限；
冠状突骨折较小。
a.体位
外侧入路手术，可将患者置于仰卧位，上臂位于胸前，臂下用布卷垫起，这样可以允许关节屈曲 90°，或者使用关节杆固定器稳定上臂。
内侧入路手术，可将患者置于侧卧位，并使用肘关节固定器。
b.深部显露
外侧手术入路：
1）Kocher 间隙 ；
2）指总伸肌劈裂入路。
内侧手术入路：
1）若行最低程度的显露,可以沿着肌纤维将屈肌-旋前肌群劈开以显露内侧副韧带；
2）Hotchkiss 的过顶入路则劈开屈肌-旋前肌群并将前半部分剥离,然后拉开肱肌和前关节囊；
3）若行较大的显露,可将屈肌-旋前肌群完全从内上髁出剥离拉开。
c. 手术步骤
1）治疗冠状突骨折
外侧入路(适用于大多数病例)
如果桡骨头骨折较为粉碎且需要进行置换,则需行桡骨颈截骨准备。一旦将桡骨头移除后,便可以直观地看到骨折情况。
如果桡骨头骨折可以进行修复，则可以：
放置于适当位置的拉钩;
清除桡骨头骨折碎片;
移除未能固定的桡骨头骨折碎片以便更好地显露冠状突;
将肘关节脱位。
内侧入路
内侧入路允许采用缝线固定,顺行性或逆行性螺钉固定,或接骨板固定。
2）治疗桡骨头骨折
手术时将前臂置于中立位可以轻松辨认桡骨头或颈的安全区,并应用外侧接骨板固定。
在手术显露桡骨头和颈时,将前臂旋前可以使骨间后神经移向内侧及远侧。
当冠状突骨折固定好后再行桡骨头置换术,因为桡骨头置换后会限制冠状突的显露。
当行桡骨头置换术时,应在术野外重建已切除的桡骨头骨块以确保桡骨头被全部切除,同时也有助于确定桡骨头假体型号。
如果使用接骨板固定桡骨头或颈骨折，必须将其放置在安全区；
分离显露桡骨粗隆时应小心保护骨间后神经；
当存在恐怖三联征损伤时,单纯桡骨头完全切除是禁忌的,因为桡骨头有以下功能：当内侧副韧带损伤时,它是重要的外翻稳定结构；当冠状突缺损时,它可阻止肘关节后脱位；它使已修复的外侧副韧带紧张以防止内翻或后外侧旋转不稳定。
3）修复外侧副韧带复合体
缝线导引器可用于将缝线穿过位于外上髁处的骨孔。
开始缝合外侧副韧带复合体及伸肌总腱时,应从其在外上髁附着点的稍远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在外上髁的最低点。
对于那些合并骨质疏松的患者，使用一小接骨板或内纽扣置于外上髁的后面起着垫片的作用，将缝线穿过它固定可改善固定强度。
4）修复内侧副韧带
内侧副韧带修复可采用缝线锚钉或于内上髁处经骨钻孔缝线固定的方法
如果冠状突需要修复但无法从外侧固定,那么应当在修复内侧副韧带之前先将其固定；
尺神经邻近内侧副韧带,在修复内侧副韧带时应持续注意保护尺神经；
开始缝合内侧副韧带复合体及屈肌总腱时,应从其在内上髁附着点的远侧向近端缝起,这样便可使修复的组织获得适当的张力,而不用将缝合固定点放置在内上髁的最低点。
5）应用外固定架
如果所有组织结构适当修复后肘关节仍不稳定，那么应当使用静态或铰链式外固定架以保持肘关节复位。
1. 检查时确认下尺桡关节有无压痛，若存在压痛则提示可能伴随有骨间膜损伤。
2. 闭合复位后不能维持或石膏制动后再脱位均是关节不稳定的表现，应行手术治疗。
若闭合复位后关节稍不匹配且桡骨头骨折无需复位固定，则可在肘关节屈曲 90° 时前臂旋前行石膏固定，并嘱患者行肌肉收缩锻炼，伤后第 1、3、7 天复查，如关节获同心圆复位，则可行非手术治疗。
3. 对行手术治疗的患者，手术前、后均需检查肘关节稳定性。
如肘关节明显脱位，则手术应修复前方结构、桡骨头及外侧副韧带、伸肌腱；如肘关节半脱位或脱位不明显则需结合术中所见，当前关节囊撕裂轻、冠状突骨块很小，可只处理桡骨头骨折和外侧损伤。
4. 传统外侧切口通常选择 Kocher 入路，该入路难以很好暴露前关节囊及冠状突，尤其在桡骨头较完整时。
对损伤较轻者，伸肌腱起点未撕脱，可采用 Kocher 入路的改良入路，即指总伸肌劈开入路、桡侧腕短伸肌和指总伸肌腱间隙入路、桡侧腕长伸肌和桡侧腕短伸肌间隙入路。修复外侧尺骨副韧带，仍需通过 Kocher 入路。
5. 显露冠状突骨块有 3 种方式：①从桡侧腕屈肌和旋前圆肌的间隙进入；②从尺侧腕屈肌的尺骨头和肱骨头间隙进入，显露前内侧面和高耸结节，此入路需格外注意保护尺神经；③过顶入路，即自尺侧屈腕肌肱骨头前缘进入，将前方屈肌旋前肌群一起拉向前外侧，此入路应用最为广泛。
6. 单一外侧入路较内、外侧双切口治疗大多数肘关节损伤三联征可获得更好的功能结果，术后发生异位骨化、肘关节僵硬、神经血管损伤、内固定失效等并发症发生率也更低。
因此，单一外侧入路是目前治疗这类损伤的首选手术入路。
7. 即使内侧副韧带损伤严重，也不建议行内侧切口修复韧带，因为使用铰链式外固定架通常可以在肘关节保持稳定的前提下使内侧副韧带瘢痕愈合。
8. 使用铰链式外固定支架的患者，术后第 2 天即行全范围功能锻炼，包括肘关节屈伸和前臂旋转练习。
石膏制动者术后 7-10 天拆除后开始锻炼，6 周内避免肘关节承受内翻应力，术后 1 个月内限制伸肘超过 30°。
9. 应用铰链式外固定支架者术后 6-8 周拆除，固定冠状突的克氏针术后 8-10 周拔除。
10. 恐怖三联征的并发症较为常见，其中残留关节不稳,骨折畸形愈合,骨折不愈合,关节僵直,异位骨化及感染是最为常见的。关节僵硬程度并不与损伤严重程度呈正相关。僵硬严重患者常需二期手术松解以改善肘关节功能。