糖化血红蛋白天天看，但你真的了解它吗？
对于糖化血红蛋白「HbA1c」，大家都不陌生。最新颁布的《中国 2 型糖尿病防治指南》再次让它闪亮登场，并赋予它一个新的使命担当 —— 作为中国人糖尿病诊断的一项新标准。今天，我们就来详细谈谈关于糖化血红蛋白。
糖化血红蛋白是个什么指标
糖化血红蛋白（ HbA1c）是红细胞中血红蛋白与葡萄糖缓慢、持续、非酶促结合的产物，而且这种结合是不可逆的。测定的是血液中与葡萄糖结合的血红蛋白占血红蛋白总数的百分比，其正常参考范围：4 ～ 6%。
由于红细胞的寿命是 120 天，因此，糖化血红蛋白可以间接反映患者近三个月以来的平均血糖水平。
这4 个临床作用，你都清楚吗
糖化血红蛋白（HbA1c）稳定性较好，不受偶尔一次血糖升高或降低的影响，能够比较客观地反映糖尿病患者近 2 ～ 3 个月内的平均血糖水平，同时它与糖尿病并发症尤其是微血管病变关系密切，在糖尿病临床诊断和病情监测方面具有重要的临床价值。
1）用于评估近 2 ～ 3 个月患者血糖的总体控制情况
糖化血红蛋白可以准确反映较长期血糖控制的程度，在血糖监控中发挥着重要作用。可以说，没有其他任何一个血糖控制指标「包括空腹血糖、负荷后血糖、血糖波动等」像糖化血红蛋白这样稳定，因此，所有的糖尿病权威指南都将糖化血红蛋白作为糖尿病患者血糖控制的金标准。
2）用于预测糖尿病慢性并发症的发生风险
HbA1c 水平与糖尿病慢性并发症「尤其是微血管并发症」的发生密切相关，可作为预测慢性并发症的一个重要指标。观察发现：当 HbA1c ＜ 7% 时，糖尿病发生慢性并发症的风险很小，而一旦 HbA1c ＞ 7% 时，则发生慢性并发症的风险显著增高。
英国前瞻性糖尿病研究「UKPDS」证明，HbA1c 越高，患者发生糖尿病各种并发症的危险就越大，HbA1c 每下降 1% , 可使糖尿病微血管病变降低 37%，周围血管病降低 43%，心肌梗死降低 16%，中风降低 12%，与糖尿病相关的死亡风险下降 21%。
此外，诸多国内外大型临床研究「DCCT、UKPDS 等」证实：HbA1c 越高，患者发生糖尿病各种并发症的危险就越大，降低 HbA1c 能显著减少糖尿病各种慢性并发症的发生。
3）作为糖尿病的诊断指标
与点血糖这种瞬时指标相比，糖化血红蛋白是反映长期（2 ~ 3 个月）血糖水平的稳定指标，更符合糖尿病定义，而且可以更好地反映长期血糖水平和慢性并发症风险。
2010 年，美国糖尿病学会「ADA」颁布的糖尿病管理指南已经将糖化血红蛋白 ≥ 6.5% 作为糖尿病的诊断标准之一。2011 年，世界卫生组织「WHO」也建议，在条件具备的国家和地区采用糖化血红蛋白的这一切点诊断糖尿病。
此前由于我国各个地区糖化血红蛋白检测方法的标准化问题没有解决，测定糖化血红蛋白的仪器和质控也达不到标准要求，同时，也缺乏国人糖化血红蛋白正常值的大数据，因而暂没将糖化血红蛋白作为国人糖尿病的诊断标准。
如今这一切已经有了彻底改观，将糖化血红蛋白作为糖尿病诊断标准的时机已经成熟。在刚刚结束的中华医学会糖尿病分会第二十四次全国学术会议上，正式宣布将糖化血红蛋白作为糖尿病的诊断标准。
4）用于「应激性高血糖」的鉴别诊断
各种应激如心肌梗塞和脑血管意外可引起血糖暂时性升高，但患者 HbA1c 不一定升高；如果患者是糖尿病，则 HbA1c 也会升高。两者的鉴别对指导治疗和判断预后有一定价值。
与血糖监测相比，糖化血红蛋白的优势
血糖和糖化血红蛋白的区别
图源：作者绘制
通常情况下，糖化血红蛋白和血糖的变化趋势是一致的，即血糖越高，则糖化血红蛋白也越高，但也有例外，有时两者变化并不一致，在随后的关于糖化血红蛋白的局限性中将会谈到这一点。
哪些因素会影响 HbA1c 的检查结果
糖化血红蛋白的高低除了与「血糖浓度」密切相关之外，还受红细胞寿命、血糖与血红蛋白的接触时间等多种因素的影响。
· 任何能延长红细胞寿命或增加红细胞在高糖环境中暴露时间的因素均可引起 HbA1c 增高，缺铁性贫血是较常见的引起 HbA1c 增高的因素；
· 任何能缩短红细胞寿命或减少红细胞在高糖环境中暴露时间的因素均可引起 HbA1c 降低，如溶血性贫血患者、肝硬化脾功能亢进、接受输血治疗的病人以及糖尿病性肾病患者的 EPO 治疗等，由于患者红细胞寿命缩短，因而糖化血红蛋白测定结果往往偏低。
另外，由于糖化血红蛋白的形成是一个缓慢的过程，对于某些进展迅速的 1 型糖尿病「如『暴发性 1 型糖尿病』」患者，糖化血红蛋白就可能赶不上急性血糖变化的速度， HbA1c 检查结果往往正常或只是轻度升高，不能真实反映急速增高的血糖水平，这种情况下，应以患者当时的血糖检查结果为准。
HbA1c 控制在什么范围好
一般认为：糖化血红蛋白在 4% ～ 6% 表示血糖控制正常；6% ～ 7% 表示血糖控制比较理想；7% ～ 8% 表示血糖控制一般；8% ～ 9% 表示控制不理想，需加强血糖控制，多注意饮食结构及运动，并在医生指导下调整治疗方案；＞ 9% 表示血糖控制很差，是慢性并发症发生发展的危险因素。
大多数糖尿病患者的血糖控制目标是：HbA1c ＜ 7%，但具体到每一个人，HbA1c 的控制目标又不尽相同。
· HbA1c＜7%：适合于大多数成年 2 型糖尿病患者（孕妇除外）。
· HbA1c＜6.5%：适合于年轻、无并发症、预期寿命较长的 2 型糖尿病患者。
· HbA1c＜8.0%：适合于有严重低血糖史、预期寿命较短、有显著的微血管或大血管并发症，或有严重合并症、糖尿病病程较长的糖尿病患者。
BS + HbA1c + TIR
前面我们谈了糖化血红蛋白 （HbA1c）的种种优势，但它也有自身的不足：
1）不能反映患者每天血糖波动的情况。即使 HbA1c 水平完全相同，但不同患者间血糖波动仍存在较大差异，这种差异可以导致不同的临床结局，血糖波动越大，病人预后越差。
2）不能作为调整用药的依据。胰岛素剂量的调整必须依靠实时监测的空腹血糖和餐后血糖数值，否则会发生血糖居高不下或低血糖等严重后果。
因此，尽管糖化血红蛋白是血糖控制的金标准，但它还不能完全代替瞬时血糖测定。
最新的 2020 版《中国 2 型糖尿病防治指南》推荐把葡萄糖目标范围内时间 （Time in Range，TIR) 作为血糖监测及控制的一项重要指标，TIR 代表 24 小时内葡萄糖处于目标范围内 （通常为 3.9～10.0 mmol/L）的时间比，它可以更好地反映短期血糖变异程度，有效弥补 HbA1c 的不足。
血糖、HbA1c 和 TIR 三者有机结合，取长补短、相互补充，是理想的血糖监测模式，可以更全面地反映患者血糖控制的真实情况，为精细化调整治疗方案提够决策依据。