影像笔记：神经系统副肿瘤综合征的影像学表现
神经系统副肿瘤综合征（PNS）是肿瘤引起的由免疫或激素机制介导的全身反应。大家耳熟能详的兼具临床与影像学特点的PNS是边缘叶脑炎。另外，还有很多的临床综合征，包括脑脊髓炎、脑干脑炎、亚急性小脑变性、多发性周围神经病、僵人综合征、视网膜病变、重症肌无力、Lambert-Eaton肌无力综合征和肠神经系统功能障碍等等，它们影响脑、脊髓及周围神经。
图1：常见的副肿瘤综合征临床表现
其中不乏颇具影像学特点的类型，最近一篇文献总结的不错，在此摘取精华部分以备参考。
文章根据神经系统解剖部位划分了脑（边缘叶脑炎、脑干脑炎、小脑变性）、颅神经、脊髓（脊髓炎、神经根神经病）、周围神经几个部分。下面摘取文献中的病例，详细内容可以读一读原文。
一、脑：边缘叶脑炎（LE）
LE临床表现包括精神行为异常、记忆力下降、认知功能障碍、癫痫发作等。
抗体类型包括ANNA-1/anti-Hu，anti-CRMP5/anti-CV2，以及anti-Ma2。
原发肿瘤常为小细胞肺癌与乳腺癌。
当然也有部分LE未找到原发肿瘤，以及没有发现责任抗体。也有部分LE和与肿瘤关系不大的细胞表面抗体有关如LGI1，GAD65、CASPR2有关。尽管如此，对边缘叶脑炎患者进行潜在的肿瘤筛查是非常有必要的。
LE的典型影像学表现是颞叶内侧、海马肿胀，T2高信号，伴或不伴增强，PET-FDG摄取增高。不典型的LE可能波及边缘叶以外的部分如下丘脑和乳头体。有时还可以表现为团块样，与实体肿瘤难以鉴别。
图2：典型的LE（A,B）：75岁老年男性，记忆力下降数天。LGI1抗体阳性。
非典型LE：C,D：29岁男性，既往睾丸癌术后，化疗期间出现记忆力、执行能力下降，性功能、甲减。MRI可见下丘脑、乳头体高信号，伴有明显结节样强化。经积极治疗原发病，几个月后复查病灶缓解。（笔者注：这个和wernicke脑病还真不好鉴别，原文中并没有提及此事）
图3：模拟肿瘤的边缘叶脑炎（A-F）：患者31岁男性，干活时突发意识障碍，后出现体温调节障碍，性欲亢进及抑郁。影像提示双侧基底节区病变，左侧为主伴有明显强化（A,B），鉴别包括淋巴瘤、淋巴细胞垂体炎等。活检提示：非特异性富巨噬细胞脱髓鞘改变，与肿瘤不符。后发现纵隔生殖细胞瘤，血清发现抗Ma2抗体阳性。FDG-PET提示左侧颞叶内侧高摄取，与MRI病变部位不符。经积极化疗和大剂量激素冲击后，症状逐渐改善，1年后病变明显改善，仅有轻度强化（D,E）。FDG-PET提示低代谢。综上提示副肿瘤性脑炎。（笔者注：挺刷新三观的）
二、脑：副肿瘤性小脑变性（PCD，亚急性小脑变性）
PCD主要临床表现为共济失调、眼震和构音障碍，亚急性病程，持续数周至数月。
约60%可查到相关抗体，包括anti-Yo（蒲肯野细胞抗体1型，PCA-1），anti-Ri（ANNA-2），以及蒲肯野细胞抗体Tr/DNER。
常见的相关肿瘤有卵巢癌、乳腺癌及霍奇金淋巴瘤。
PCD的影像学表现取决于分期。急性期小脑肿胀，需要与感染或非感染性小脑炎鉴别。慢性期的鉴别主要有慢性酒精中毒，MSA等退行性疾病以及小脑炎后遗症。
图4：亚急性PCD（A.B）：58岁女性，进行性头痛头晕共济失调数周。脑脊液查见高滴度PCA-1抗体。
慢性PCD（C-F）：56岁女性，共济失调数月。血清发现抗-G-AchR抗体。C为初始影像。D为数月后复查。提示左侧小脑半球明显萎缩。FDG-PET提示左侧半球代谢降低。
三、脑：脑干脑炎
副肿瘤性脑干脑炎主要类及脑干，小脑也可受到波及，临床表现多样，常为共济失调、眼肌麻痹与构音障碍。
相关抗体有anti-Ma2，最近发现的anti-Kelchlike protein 11。
相关肿瘤有睾丸生殖细胞肿瘤如精原细胞瘤，也可见于神经内分泌和其他肿瘤。
影像学表现取决于受累部位及病程阶段。急性期可见小脑、桥臂、脑干T2高信号及/或强化。重要的是，急性期脑干孤立受累，可能被误认为其他疾病，包括肿瘤。随着疾病的发展，小脑和脑干萎缩是常见的。
图5：模拟转移的副肿瘤性脑干脑炎（A-D）：患者29岁男性，表现为耳鸣、听力丧失、复视及不平衡1年余。颅内诊断为转移性精原细胞瘤，并有脑脊液IgG升高。血清和脑脊液中有kelch样蛋白11自身抗体阳性。矢状t1加权增强(A)和矢状FLAIR (B)图像显示增强，中脑和顶盖的T2高信号病变(A和B，箭头)，最初被认为是转移，化疗后症状短暂改善，后再次加重。4年后影像提示脑干、小脑明显萎缩，双侧桥臂高信号，脑桥十字征。最终诊断为副肿瘤性脑干脑炎，晚期影像与MSA-C难以鉴别。经过免疫治疗症状稍好转。
脑干脑炎与HOD（E,F）：患者45岁男性，出现进行性听力丧失，误诊为中耳炎。后出现共济失调和复视2年。脑脊液提示antibodies to Kelchlikeprotein 11.超声发现右侧睾丸肿块，确诊为生殖细胞瘤。FLAIR可见双侧橄榄核肥大，小脑蚓部高信号。HOD被认为是脑干病变继发华勒变性所致。此例患者虽然脑桥未见影像学异常，但HOD的出现提示脑桥受累。免疫治疗有效。
四、颅神经
副肿瘤性颅神经病变较罕见。III、VI、VII、VIII均有所报导。相关肿瘤有胆囊癌等。相关抗体有抗Hu/ANNA-1，和新发现的Kelchlike protein-11抗体。提示我们在临床上，肿瘤患者出现颅神经麻痹除了考虑脑膜转移，副肿瘤性颅神经麻痹也需要注意鉴别。
影像学主要表现是相关颅神经的强化，我觉得这个比较吃影像技术和阅片能力，看看就好。
图6：模拟软脑膜癌的副肿瘤性颅神经麻痹（A-D）：患者54岁女性，诊断小细胞肺癌。近期出现进行性复视，查体眼睑下垂，眼球活动障碍。起初怀疑软脑膜转移，但脑脊液细胞学未见肿瘤证据。相关副肿瘤抗体也是阴性。影像提示动眼神经脑池段轻度肿胀伴强化（BC），冠状位T1提示左侧动眼神经轻度肿胀（D）。（笔者注：这个真是玄学……）。给激素后明显缓解。
鉴别诊断包括GBS、CIDP；结节病、淋巴瘤以及脑膜癌往往波及范围更广，CIDP可有神经根肿胀但无强化是主要鉴别。
五、脊髓：脊髓炎
副肿瘤性脊髓炎是脊髓病变中罕见但可能被低估的病因。它可以孤立出现也可能波及其他部位，如副肿瘤性脑脊髓炎。常见临床表现有肢体无力、麻木或二便障碍。如颅内受累可出现头痛、癫痫及谵妄。
常见抗体有抗CRMP5/CV2，抗amphiphysin抗体，以及副肿瘤性AQP4抗体阳性的NMOSD（Arch Neurol 2008;65:78–83）。
影像学表现为长节段的脊髓病变，伴明显强化。对称性长束，尤其侧束受累是比较有特征性的。可能有FDG-PET摄取异常，可被误认为转移。鉴别诊断包括NMOSD、神经结节病、DAVF、放射性脊髓炎及脊髓梗死。多发血管流空提示DAVF，前角对称受累提示梗死等特点可作为鉴别。免疫治疗反应不一，预后较差。（笔者注：长节段脊髓炎鉴别纷繁复杂，这个特征性的侧束受累有一些提示意义）
图7：副肿瘤性脊髓炎（A-E）：患小细胞肺癌的52岁女性。出现进行性双下肢无力数周。脑脊液IgG指数和合成率增高，副肿瘤相关抗体阴性。MRI提示长节段脊髓病变伴明显强化（AB），对应层面可见侧索T2高信号伴强化（CD），FDG-PET提示高摄取。激素冲击后症状轻微改善。
对治疗反应较好的副肿瘤性脊髓炎（F-I）：患小细胞肺癌的64岁女性，表现为进行性双下肢无力数月。血清及脑脊液CRMP5抗体阳性。颈髓可见长节段病变，特异性波及双侧侧索伴强化（FG）。环磷酰胺治疗6月后，病灶明显改善（HI）。
六、多发性周围神经病
副肿瘤性多神经病罕见。临床表现为疼痛、深浅感觉障碍、无力及自主神经功能障碍。常见相关抗体有：抗Hu，CRMP5等。
图8：副肿瘤性多发性神经病：29岁男性，既往有纵隔精原细胞瘤病史。表现为进行性双下肢无力及反复跌倒数月。脑脊液及血清Kelchlike protein 11抗体阳性。腰椎MRI提示马尾神经根均匀强化，轴位提示偏向背侧。多种免疫治疗效果甚微。
副肿瘤综合征复杂且少见，特征性的影像学表现有助于早期发现并诊断，缩小鉴别诊断的范围。
参考文献：
AJNR Am J Neuroradiol. 2020Dec;41(12):2176-2187. doi: 10.3174/ajnr.A6815.
最后祝大家元旦快乐！