刘渡舟时方集锦——化肝煎
1：刘渡舟化肝煎加味治疗癃闭医案经验。
王xx，女，45岁。
患慢性肾小球肾炎一年有余，尿中常有蛋白及红、白血球，小便量少，一直住院服用“激素”治疗，病情不见好转。近日因情绪波折使病情陡然加重，小便点滴难下，而有尿毒症之险恶，已发出病危通知。家属恐慌万分，急邀刘老会诊。见患者面色青黯无泽、神情抑郁、腹胀如鼓、小便点滴而下、下肢肿胀按之凹陷。问其大便干结、一周未行，伴胸胁满闷、口燥咽干、五心烦热、低热不退。视其舌红绛无苔，握其两手，脉弦出于寸口。辨为肝火刑金，灼伤肺阴，不能通调水道之证。急以开郁凉肝，清降肺气，开水之源头，以利三焦水道。处以“化肝煎”加味。
青皮9g、陈皮9g、丹皮9g、栀子9g、白芍12g、土贝母9g、泽泻6g、麦冬30g、沙参30g、紫菀9g、栝蒌皮12g、枇杷叶12g、通草9g、茯苓40g服药后小便缓缓而下，大便畅通，肿胀渐消，两周内体重减去十五斤，余症皆随之好转。继以调理肝脾之法，终于转危为安。
[按语]癃闭一证，情属危急之候，见于临床，有虚有实。本案癃闭继发于慢性肾炎之后，其危重之势可知，处理不当，每可导致阴阳离决，上下不通的“关格”证。本案辨证关键在于“脉弦出于寸口”，寸部候肺，弦为肝脉，寸部脉弦，则为肝郁化火，刑金伤肺之象。金被木刑，肺阴灼伤，肺气失于清肃下降之职，不能“通调水道，下输膀胱”，故见小便量少、点滴而下。正如李用粹《证治汇补》所说：“一身之气关于肺，肺清则气行，肺浊则气壅，故小便不通由肺气不能宣布者居多”。小便不下，水液因之蓄积于内，则必伴腹胀如鼓。肝气郁结，则胸胁满闷、面色青黯。肺失清肃则呼吸不畅、大便不行。身热、口燥、咽干、五心烦热、舌绛无苔，皆为肝火妄，肺阴虚之证。故治当疏肝清热，润肺降气。肺气一降，则水之上源洞开；肝气疏达，则三焦水道通利。
“化肝煎”出于《景岳全书·新方八阵》，由青皮、陈皮、芍药、丹皮、栀子、土贝母、泽泻七味组成，为疏肝清热降气之良方。方用青皮、陈皮疏肝理气；丹皮、栀子清热开郁；白芍养肝阴，清肝热，敛肝气；贝母降气化痰；泽泻通利下行。但本方疏肝、清肝之品有余，而润肺、降肺之药不足，故于方中加沙参、麦冬滋养肺阴；紫菀、枇杷叶肃降肺气；栝蒌皮宽胸利气，清肺化痰；通草、茯苓以通利水道。全方疏散之中佐以酸收，清降之余伍以润养，俾使肝火降敛，肺气清肃，则水津自历三焦水道而下输于膀胱，小便得通。药中其鹄，故获良效。
:2：刘渡舟化肝煎加味治疗腹胀痛医案经验。
林××，男，49岁。1992年1月4日初诊。
腹部胀满疼痛半年，屡治不验。胀满每于情志急躁时加重，旁及两胁。坐卧不宁、身热、口苦、目赤、小便短涩、大便正常、脉弦赉赉。刘老辨为肝郁化热，气机壅塞，三焦不利所致。拟化肝煎疏肝解郁，利气消胀。
青皮10g、陈皮10g、丹皮10g、白芍30g、土贝母10g、泽泻20g、栀子10g、茯苓30g、柴胡15g。
服五剂后，腹胀消失，小便自利。
[按语]大腹属脾，毗邻胃脘，故腹部胀满诸疾，每多从脾胃论治。或利脾家之壅塞，或泻胃家之燥实。然本案患者腹部胀痛连及两胁，脉现弦象，每于情绪激动急躁时加重，可见与肝气郁结，疏泄不利关系很大。《素问·大奇论》指出：“肝壅，两胠满，卧则惊，不得小便”。肝郁不得疏泄，则土气壅滞，三焦水道不利，故见腹胀，小溲不利。不仅如此，凡肝气郁则往往化火，反映在身热、口苦、目赤等症。治疗以疏肝解郁清热，通利三焦水道为主。化肝煎为其代表方剂，加柴胡、茯苓者，在于疏肝健脾，利水消胀，斡旋气机，从而达到治疗的目的。
3：刘渡舟化肝煎合犀角地黄汤鼻衄案
王××，男.21岁。
右侧鼻衄，反复发作两年，屡用凉血止血而效不显。就诊时，患者鼻衄不止，其势骇人，若以物堵鼻，则从口中流出。周身乏力，心慌气短，口下不欲饮，小使色黄。平时性情急躁易怒，大便2一3口行，皮肤翼黑。舌质红，苔薄黄，脉弦细数。血小板计数为6.3万。刘老辨为肝气化热，迫血安行，治以清肝凉血为法。
方用：水牛角粉6克(另冲）.生地15克，白芍10克，丹皮10克，小蓟10克，龙胆草9克，白茅根30克，青黛6克，东参15克，齿草10克，青、陈皮各9克，栀子10克，泽泻10克。
此方服至10剂，鼻衄控制不发。唯仍有头晕，血小板升至10.5万，舌红，苔薄黄.脉弦细小数。综合以上脉证，仍属血热未清之象，于上方清热凉血中，佐以清络之法。
生地15克，丹皮9克，赤白芍各9克，当归9克，玄参15克，女贞子15克，青黛6克，连翘10克，银花10克，莲了心6克，丹参12克，早莲草12克。
再服十剂，其病痊愈。
【按语】肝为刚脏，内寄相火，肝气条达之时，此火生生不熄。若肝气郁结，或肝阳亢盛，或湿热等邪化火侵及肝脏，而使内藏相火鸱张亢盛，一旦暴发，势不可挡，必见冲逆燔灼之证。本案为肝气有余化火，逼迫肝藏之血上逆妄行，故见鼻衄不止。气随血耗，故见周身乏力，心悸气短，门干，便秘之证。治宜清肝平肝，凉血止血之法，所用方药为“犀角地黄汤”含“化肝煎”。犀角地黄汤凉血止血，化肝煎凉血理气，俾肝火降，血热平，则衄血自止。
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