病机十九条《黄帝内经》
病机十九条《黄帝内经》
“病机”二字，首见于《素问·至真要大论》，该篇提到病机数次，并强调其重要性，如“谨候气宜，无失病机”；“审察病机，无失气宜”；“谨守病机，各司其属”。机的古字为“機”，《说文解字·木部》曰：“主发谓之机。”张介宾《类经·疾病类·病机》提出：“夫病机为入道之门，为跬步之法……机者，要也，变也，病变所由出也。”提示病机为疾病变化的规律，掌握病机是治病的关键。
《素问·至真要大论》将临床常见的诸多症状分属于病机十九条：“诸风掉眩，皆属于肝；诸寒收引，皆属于肾；诸气膹郁，皆属于肺；诸湿肿满，皆属于脾；诸热瞀瘛，皆属于火；诸痛痒疮，皆属于心；诸厥固泄；皆属于下；诸痿喘呕，皆属于上；诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火；诸痉项强，皆属于湿；诸逆冲上，皆属于火；诸胀腹大，皆属于热；诸躁狂越，皆属于火；诸暴强直，皆属于风；诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热；诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火；诸转反戾，水液浑浊，皆属于热；诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒；诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。”文中把疾病的病因病机概括归属于五脏、风、寒、湿、火、热，或是人体上部或下部，对于疾病的诊断与治疗，具有指导作用。
1.五脏病机
《内经》病机十九条中，关于五脏的病机为：
（1）肝：诸风掉眩，皆属于肝。
（2）心：诸痛痒疮，皆属于心。
（3）脾：诸湿肿满，皆属于脾。
（4）肺：诸气膹郁，皆属于肺。
（5）肾：诸寒收引，皆属于肾。
五脏病机也运用了“五行—五脏”理论。“掉眩”病因是“风”，病位在“肝”；肝属木，木生风，肝为风脏，肝病可以生风，证候以摇动动为特征，故《素问·至真要大论》谓：“诸风掉眩，皆属于肝。”《类经·疾病类·病机》曰：“气虚于上而为眩，金邪乘木，肝之虚也。”指出肝病生风可能源自肺金乘木。此外，肝风生起也可能是肾病及肝，肾阴亏虚，水不涵木，木燥而生风，此时则是病在肾而症在肝；“水不涵木，木燥而生风”的中医理论显然是古人借用了自然界水涵养木的现象。
《素问》虽云：“诸痛痒疮，皆属于心。”多位医家却认为诸痛痒疮应该属于“火”，然而《素问吴注·卷二十二》做了辩护：“热甚则痛，热微则痒，疮则热灼之所致也。故火燔肌肉，近则痛，远则痒，灼于火则烂而疮也。心为火，故属焉。”说明疮疡初起病轻，病轻则热轻，热轻则痒，久则病重，病重则热盛，热盛则痛，热盛化火，火灼肉腐，腐而成疮。心属火，故诸痛痒疮可属于心。古代没有冰箱，生肉放于炎日下容易腐败生虫，古人借用此现象而有了“火灼肉腐”、“热胜肉腐”之热（火）邪病机说。
脾属太阴，为阴中之至阴，性喜燥而恶湿，主运化，运化水谷精微及水湿。脾气若虚弱，则旋运失职，不能运化水湿而生湿，故曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”中医把中焦比作锅，把下焦比作火，脾土有赖肾阳之温煦，如果肾阳不足，就像锅底下没有开火或火力不足，水煮不热、煮不开，于是脾阳亦虚，脾土不能生金，则气化不利，运化失建，肺失宣达、三焦失利，水道不通，水湿停滞，溢于外则浮肿，郁于内则中满。故水湿肿满，首责于脾土，但不限于脾。
《素问·至真要大论》说：“诸气膹郁，皆属于肺。”《类经·疾病类·病机》注：“膹，喘急也。郁，痞闷也。”出现胸部塞闷、呼吸急促的病症，首先责过于肺，因为肺主气，司呼吸，主肃降。当肺肃降无权时，肺气上逆，气结胸中，则诸气膹郁，故曰其病在肺。又肾为气之根，肾主纳气，肾气若虚则肺气亦虚；在下之肾摄纳无权，气不归根，那么在上之肺则肺气耗散，主气无力，以致气浮于上，胸闷喘息，这时病在肾，由肾及肺。尚有，其病在肝，由肝及肺，肝气迫肺而致胸闷喘息。所以人体出现膹郁时，关于肺脏以外，还可能涉及了肝肾。
肾主北，在天为寒，寒性收引。“寒性收引”是生活经验的隐喻映射，当人感觉寒凉时，会紧缩身体或拉拢衣服，另外，物体的热胀冷缩也是常见的物理现象。古人借此类比寒邪侵袭人体时，可使气机收引、腠理闭塞；寒客血脉则气血凝滞，血脉挛缩；寒袭经络关节则经脉拘急，肢体屈伸不利或冷厥不仁。故《素问·至真要大论》曰：“诸寒收引，皆属于肾。”
2.六气病机
《内经》病机十九条中，关于六气的病机为：
（1）风：诸暴强直，皆属于风。
（2）寒：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。
（3）湿：诸痉项强，皆属于湿。
（4）火：诸热瞀瘛，皆属于火。
：诸禁鼓栗，如丧神守，皆属于火。
：诸逆冲上，皆属于火。
：诸躁狂越，皆属于火。
：诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。
（5）热：诸胀腹大，皆属于热。
：诸病有声，鼓之如鼓，皆属于热。
：诸转反戾，水液浑浊，皆属于热。
：诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热。
六气病机也运用了“五行—五脏”理论。《内经知要·病能》云：“暴，猝也。强者，筋强。直者，体直而不能屈伸也。”说明暴是指突然发病，强直为身体僵硬。肝主筋，肝为风脏，肝病可化风。古人因有风吹水干的生活体验，从而认为风性多燥，类比于人体，风邪致病，身体之筋则干硬不柔和，故《素问·至真要大论》云：“诸暴强直，皆属于风。”
“澄澈清冷”意谓着是一种观察后的结果，在这样的语境下，“水液”应该指向人体的排泄物或分泌物。《素问·阴阳应象大论》曰：“水火者，阴阳之征兆也。”认为人体的阴阳就像水火一样，水谷运化与津液代谢都需要阳气的推行才能完成。试想，生活中将水或水中加入任何物质在火上一直烧着，水的澄清度会降低，而且温度会升高，类比于人体，经过机体生理运作后的排泄物或分泌物竟然还澄澈清冷，表示体内阳气不足，阳虚则寒，故曰：“诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”这完全是生活经验的隐喻映射。
《内经》云：“诸痉项强，皆属于湿。”《内经知要·病能》认为膀胱隶属于水，故膀胱经之症候就是水湿所致：“项属足太阳寒水，水即湿也，故皆属于湿。”《类经·疾病类·病机》注：“湿兼风化而侵寒水之经，湿之极也。然太阳所至为屈伸不利。”主张病机中应还有风湿病邪，痉、项强是风湿侵扰太阳膀胱经所致，加上太阳膀胱经隶属水，才会湿盛，从而太阳经所循行之部位强直。刘完素《素问玄机原病式·六气为病》及滑寿《读素问钞·病能》均未提及湿从何来，仅指向湿盛反侮肝木，就像对自然界的木浇水过度，才会出现风木之象，事实却是湿所致：“亢则害，承乃制，故湿过极则反兼风化制之。”
《素问·至真要大论》将“诸热瞀瘛”、“诸禁鼓慄，如丧神守”、“诸逆冲上”、“诸躁狂越”、“诸病胕肿，疼酸惊骇”等归属于火病机的症状。《素问玄机原病式·六气为病》注：“瞀，昏也，如酒醉而心火热甚，神浊昧而瞀昏也。瘛，动也，惕跳动瘛，火之体也。”《素问吴注·卷二十二》云：“禁与噤同，咬牙也。鼓，鼓颔也。慄，战也。神能御形谓之神守。”《类经·疾病类·病机》述：“躁，烦躁不宁也。狂，狂乱也。越，失常度也。”《黄帝内经素问注证发微·卷之九》言：“凡诸病为胕肿，以热胜于内，而阳气郁滞也。为疼酸，以火实制金，不能平木，则木旺而为火化，故酸疼。”《读素问钞·病能》曰：“惊，心卒动而不宁，火主于动也；骇，惊愕也。”综上所述，即谓热之极便是火，火性炎上，热扰心神，轻者神情烦躁，炽盛者神识昏昧，甚者登高而歌，弃衣而走；热盛生风，风淫四末，四肢抽搐；热胜肉腐，肿势高突，疼痛剧烈；若为虚火，阴盛阳虚，寒战而战齿。《素问吴注·卷二十二》指出《内经》火病机这些症状的认识皆取象于火的特性：“火有内暗之象故令瞀，火有焰摇之象故令瘛……禁鼓慄则神不能御形，如丧其神守矣，乃烈焰鼓风之象，其属于火也明矣……诸逆冲上，皆属于火有炎上之性故也……盖动扰参差，火之象也……火在内则惊骇，火性卒动之象也。”
《素问》将“诸胀腹大”、“诸病有声，鼓之如鼓”、“诸转反戾，水液浑浊”、“诸呕吐酸，暴注下迫”归属于热病机的症状。《黄帝内经素问注证发微·卷之九》注：“阳热气盛，则为腹胀。火主长，而高茂，形貌彰显，升明舒荣，皆肿胀之象也。”《类经·疾病类·病机》曰：“鼓之如鼓，胀而有声也。为阳气所逆，故属于热。”可以看出之所以将“诸胀腹大”和“鼓之如鼓”等症归属于热病机是来自于生活中“热胀（冷缩）”的观察。再者，《读素问钞·病能》言：“反戾，筋转也，热气燥灼于筋，则挛瘛而痛，火主烦灼燥动故也；水液，小便也，天气热则水浑浊也。”显然此条病机也是生活经验的类比，物品经烧灼，失去水分而干缩；水经烧灼，澄清度降低。对于热病机的最后一条“诸呕吐酸，暴注下迫，皆属于热”，《内经知要·病能》解说：“呕逆者，火炎之象。吐酸者。肝木之实，暴注者，火性疾速，下迫者，火能燥物。”揭示了火、热间的关联性。
3.部位病机
《内经》病机十九条中，关于部位的病机为：
（1）上：诸痿喘呕，皆属于上。
（2）下：诸厥固泄，皆属于下。
病机十九条中“上”、“下”二条并未说出明确的脏腑，思考的空间可更大。《内经知要·病能》云：“肺热叶焦，发为痿。气急曰喘，病在肺也。有声无物曰呕，肺胃司之，总属在上之症。”指出痿、喘、呕三症与肺的关系密切。另外，《类经·疾病类·病机》言：“厥，逆也。厥有阴阳二证∶阳衰于下则为寒厥，阴衰于下则为热厥。固，前后不通也。阴虚则无气，无气则清浊不化，寒闭也；火盛则水亏，水亏则精液干涸，热结也。泄，二阴不固也。命门火衰则阳虚失禁，寒泄也；命门水衰则火迫注遗，热泄也。”指出肾为水火阴阳之宅，开窍于二阴，由此可见厥证、二便不利（包括下利或不畅）与肾密切相关，故《素问·至真要大论》曰：“诸厥固泄，皆属于下。诸痿喘呕，皆属于上。”
4.结语
梳理病机十九条时，应结合《内经》里的相关内容相互印证，并参考后世医家的注述，更要结合临床深入思考，如第十六条病机言：“诸病胕肿，疼酸惊骇，皆属于火。”《内经知要·病能》补充：“然肿酸疼，属于寒湿者不少，惊骇不宁，属于不足者常多也。”或许可以说《内经》成书时代久远，临床的经验还不够丰富；但或许也可以这样诠释，《内经》中内容多为取象比类的隐喻描述，隐喻映射难免无法顾及全面，十九条病机所言只是一种思维，仅是一种示例；通过示例，引领读者认识病机的分析，即临床进行病因病机分析时不受这十九条内容所限。《素问.至真要大论》才会于该段落末论道：“故《大要》曰：谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平，此之谓也。”强调要谨慎病机的归属，对于圣人说出的或未说出的须要加以推求，弄清楚疾病的盛虚，一定先从五脏分析起，疏通其血气，使其通畅平和，这就是所谓的病机之理了。
解读病机十九条
（一）、诸风掉眩，皆属于肝
治疗用左金丸，就是吴茱萸和黄连两味药，配比是6:1，凡是返酸的患者都可以用此方加减。暴注下迫为里急后重，代表方为治疗痢疾的芍药汤。