脱疽（脉管炎），看老中医如何执简驭繁
文琢之老中医，行医50余年，以善治疑难怪证著称，今将其治疗脱疽病案及其临床经验整理如下，可见其辨证之灵活，在认识上独具只眼。例一，尹××，36岁，司机。初诊：1974年10月4日。双下肢胀痛麻木发冷三月。同年6月始发双下肢胀痛麻木，小腿肌肉松驰乏力，时有筋挛，呈间歇性跛行，双下肢如在冰水中，双脚拇趾苍白，继而渐发紫，痛剧，在简阳中国医学科学院血液研究所诊断为：双下肢早期脉管炎。嗜烟酒，曾有高寒地区受冻史，舌苔薄白，脉弦而细。双脚趺阳脉不显。药物：当归30克 桂枝9克 细辛6克 鸡藤15克 血通9克（即：血木通、红藤） 赤芍15克 地龙9克 红花9克 牛膝9克 灵仙12克 木瓜9克 寻骨风15克 木香9克 水蛭3克 虻虫3克 䗪虫3克 甘草3克 8剂。疗效：以寒湿型基础方为主，随证加减，治疗3月余，患肢麻木胀痛明显减轻，皮肤转红、皮温升高，右脚趺阳脉微弱，左脚趺阳脉明显。再加减服药3月后，诸症消失，皮温正常，双下肢趺阳脉均明显扪及。例二：熊××，31岁，干部，初诊：1965年12月18日左下肢疼痛，伴有发紫溃脓半年。同年5月发生左脚中趾剧痛色紫，继之紫黑发热化脓，6月开刀排出紫黑血液，痛不减，伤口不愈。右脚小趾发紫剧痛，于10月某医院作双下肢动脉造影结果：双下肢血栓闭塞性脉管炎。有嗜烟史，无外伤史。左脚趺阳脉消失，右脚趺阳脉微弱。舌质红，苔黄，脉弦数。药物：银花藤15克，土苓30克，当归15克，玄参15克，血通12克，赤芍15克，地龙9克，红花9克，水蛭9克，虻虫3克，牛膝10克，生黄芪15克，蒲公英30克，䗪虫3克，甘草3克。外用盐水洗净，用海浮散与血竭粉各等份混匀撒布疡面，用紫草油纱布敷盖。疗效：以热毒型基础方为主，随证加减服药半年，右脚伤口愈合，双下肢质色近于正常，但脚仍发冷，右脚趺阳脉明显，左脚趺阳脉细弱。热毒之证己消失，仍以当归四逆汤加水蛭、虻虫、䗪虫、灵仙、地龙、红花、丹参、牛膝、玄参，生黄芪服药四月。前后服药10月，双脚皮色正常，皮温恢复，疼痛消失，双脚趺阳脉均可明显扪及而告愈，恢复工作。脱疽之名始见于《内经》，1908年Boerger氏定名为血栓闭塞性脉管炎，得到世界公认。但从临床上发现，脱疽还包括了游走性静脉炎、糖尿病坏死的病变在内。本病的病因与寒湿、外伤、七情、冷热失调、热毒内蕴均有关系。在病机上与邪气入侵，血脉凝滞有关，由于经络阻塞，气血失营，故筋烂骨死而成脱疽之恶候。关于脱疽经验，文老认为跛行疼痛及皮肤变色，则脱疽已成，绝不是初起证候了。早期应注意脉诊验之，并可判定其病情轻重。（1）脚部：常诊足部趺阳、太溪、委中等部脉以定病情之轻重及病变的范围。若趺阳脉微弱此为病轻，是病变由经络渐趋血脉，局部仅见痠强不适等；如趺阳脉绝，为血脉阻滞不通，患部色紫如熟枣，疼痛剧烈，病势发展可致太溪脉亦绝。个别患者趺阳脉见太溪脉反绝者是病变重点部位不同的缘故。如病变蔓延通膝者，可致委中脉绝，这是严重证候。一般地说，诊足部脉宜轻取，诊委中脉宜重按。（2）手部交叉脉：文老在临床实践中发现脱疽患者约半数有手部寸口脉交叉象，即病在左下肢而右手脉反弱，右下肢而左手脉反弱，经治疗全愈后交叉脉象则消失，这种交叉脉是脱疽患者独有的，在诊断上亦有所帮助。在辨证方面，为了以简驭繁，将脱疽归纳为寒湿和湿热两型以论治。寒湿型者，常用方以当归四逆汤与大黄䗪虫丸化裁治之。药用归、芎、芍、桂、细辛、血通、红花、牛膝、水蛭、虻虫、䗪虫、灵仙、甘草等。并在这一基础方上随证加减：寒甚加姜、附、川乌；风甚加白附子、乌梢蛇、蜈蚣；湿甚加苍术、防己、萆薢、石楠藤；寒邪闭塞毛窍加麻黄；伴发静脉炎加石凤丹、走马胎；剧痛加元胡、血竭（研未冲服）；脾虚合四君子汤；肾虚合金匮肾气丸；患处乌紫合阳和汤并用。外用洗药温通，以祛寒除湿，药用生二乌30克，艾叶、白芷、木香、陈皮各15克，蚕砂120克，煎水熏洗，洗后用沃雪膏搽患处（麻油250克加热，入黄蜡70克，松香15克熔化即成）。溃后用海浮散（乳香、没药等分为末）撒布患处，切忌用升丹，反使溃烂加重，外用紫草油纱布复盖。热毒型常用方为四妙勇安汤合顾步汤加减治之，药用银花藤、牛膝、石斛、玄参、生黄芪、地龙、红花、当归、土苓、水蛭、虻虫、䗪虫。也本此基础方随证加减：患肢红肿加丹参、郁金、夏枯草；剧痛加元胡、血竭；热毒盛冲服紫雪丹。外治未溃用金黄散敷之以消其红肿；溃后用黄连水湿敷，外盖紫草油纱布；脓尽撒布海浮散。以上两型脱疽，除用一般活血化瘀药外，均用水蛭、虻虫、䗪虫以增化瘀通络之功效，此三虫具飞、潜、动三性，合用则化瘀通络止痛功效明显，非一般草木之品所能及。止痛药常用血竭，因血竭既可活血，又可止痛。祖国医学认为：通则不痛、痛则不通。脱疽之疼痛用止痛药是不济于事的，必须在通络的基础上佐以止痛、待血脉一通其痛不治而止。脱疽一病，缠绵难愈，变化多端，病者需要有信心，医者辨证用药必须恰当，不可拘泥于一方一法，当随证化裁，灵活变通，治法无穷，其效乃显。
