医学课堂︱直肠癌术后3天,末端回肠造口梗阻了,原因是什么?

文图来源:孙锋医生

括造口梗阻在内的肠造口并发症是常见的,其中,有一些并发症是暂时性的,有一些则需要进一步的治疗和护理,而严重的造口并发症往往需要手术治疗。长期随访资料显示:至少15%~20%的肠造口患者需要二次手术,因此,外科医生手术必须谨慎操作。我们今天分享一位直肠癌术后、末端回肠造口术后梗阻的病例,希望对结直肠外科医生有所帮助!

(本文阅读时间:大约12分钟)

(文中观点代表原作者个人,特此声明!)


正文↓↓↓

对于结直肠外科医生来说,肠造口(结肠造口、小肠造口)是“入门级”的手术。这里说的入门级,既是小的手术的意思,也是基础技术的意思。临床上,大部门完成肠造口手术的医生都是低年资的住院医师,或者主治医师,临床经验相对不足,这就为肠造口并发症的发生埋下了伏笔。

肠造口的并发症分为早期并发症和远期并发症,早期并发症有:造口肠管缺血坏死、肠造口回缩、肠造口侧方穿孔和造口旁瘘、造口梗阻、造口粘膜皮肤分离、造口肠管旁内疝。远期并发症有:造口旁疝、造口脱垂、造口狭窄、造口周围皮肤并发症、造口处肿瘤。其中,我们今天一起来探讨的造口梗阻属于早期的肠造口并发症。

患者简要病历:

患者吕某某,女性,32岁。因“大便带血伴排便习惯的改变”入院,入院诊断:直肠中分化腺癌cT4aN2aM0。患者在完成术前新辅助治疗后,于2020年11月18日,在全麻下行了“腹腔镜TME 末端回肠造口术(袢式造口)”。

患者于术后第3天开始诉腹痛、腹胀、并造口停止排气排便,考虑末端回肠造口梗阻,行腹部立位平片检查,如下图(1)示:腹部可见多个液气平面,部分液平较长,考虑不完全性肠梗阻(2020年11月22日)。

图(1):患者术后第四天立位腹平片↑↑↑

患者于术后第5天(2020年11月23日)行了全腹部CT螺旋平扫 增强三维成像,我们先来一起阅阅片子,来看看冠状位的CT影像,如下图(2):

图(2):患者术后第5天冠状位增强CT影像↑↑↑

从图(2)中,我们发现:靠近口腔侧的空肠以及靠近造口侧的回肠呈现广泛扩张,在靠近回肠造口的附近(背侧),可见狭窄的回肠管腔,狭窄处外观呈现较为明显的“鸟嘴样”外观,依据上述印象,考虑肠管梗阻的位置应该位于此处。为了加深印象,我们一起去看看冠状位CT的视频:

(点击下方看视频)

视频(1):患者术后第5天冠状位增强CT影像↑↑↑

我们继续观察患者的矢状位CT影像,如下图(3)↓↓↓。

图(3):患者术后第5天矢状位增强CT影像↑↑↑

在患者矢状位CT影像之中,我们同样观察到了肠管“鸟嘴样”的狭窄环,在图(3)这张矢状位的片子里,我们可以清楚地发现:这一狭窄环就位于患者末端回肠造口的背侧(毗邻),与造口的关系密切!我们再来观察一下另外一张矢状位的影像:

图(4):患者术后第5天矢状位增强CT影像↑↑↑

在图(4)中,我们发现拖出体外行回肠造口的小肠系膜发生了扭转、并与其背侧的狭窄环相连续,从这张图中,我们基本已经判断出:该患者发生造口梗阻的主要原因就是——腹壁疝 小肠系膜的扭转。为了加深印象,我们一起去看看矢状位CT的视频:

(点击下方看视频)

视频(2):患者术后第5天矢状位增强CT影像↑↑↑

最后,我们一起来看看轴位的CT影像,如下图(5),在轴位的影像中,我们不仅可以观察到近端扩张的小肠,我们还可以清楚的发现回肠的狭窄环,还有扭转的回肠系膜,从而进一步印证了此前的影像诊断。

图(5):患者术后第5天轴位增强CT影像↑↑↑

同样的,我们一起来看看轴位CT的视频:

视频(3):患者术后第5天轴位增强CT影像↑↑↑

CT简要诊断:

直肠癌根治术、回肠造口术后改变,考虑右下腹壁切口疝(疝内容物为肠系膜)并造口处回肠梗阻。

患者在明确诊断“回肠梗阻”以后,在当地医院继续保守治疗了两周时间,患者梗阻仍未见明显缓解。患者于首次手术后第15天(2020年12月3日),在当地医院进行了第二次手术:腹腔镜探查术 肠粘连松解术 部分小肠切除术 回肠造口原位再造术,术中探查情况与术前影像完全一致,如下图(6),目前患者已经痊愈出院。

图(6):术中探查情况与术前影像诊断一致↑↑↑

造口梗阻是肠造口后比较常见的并发症,大多出现在术后早期,主要原因是:腹壁隧道过小,或者拖出的肠管及其系膜过于肥厚,或者肠管发生旋转,导致术后造口肠管受压,引起局部的梗阻。

临床表现肠造口手术后随着肠功能的恢复,大部分病人术后3天左右开始造口袋内开始有气体和粪便排出,而且随着饮食量的增加排出物逐

渐增多。造口梗阻病人术后造口排出物,包括气体和肠内容物的明显减少或停止,严重的病人伴有阵发性腹痛等肠梗阻症状,腹部听诊肠鸣音不同程度的亢进,提示为机械性肠梗阻,腹部CT可见造口近端肠管明显扩张。此时造口部位的肠管外观可以完全正常,但指诊检查可以发现腹壁肌肉层痉挛性收缩,伴一定程度的狭窄,手指通过该狭窄段后感觉近端肠管扩张。

治疗绝大多数病人通过采用保守治疗,随着手术部位组织水肿的消退,梗阻可以缓解,一般不需手术。治疗方法:早期可以通过结肠镜越过腹壁狭窄部分肠管进行减压,然后通过造口放置26#较粗的气囊导尿管或肛管,外接引流袋进行减压和引流,同时进行腹部的理疗,促进炎症和水肿的消退。对于上述处理两周以上,梗阻仍不见缓解的病人,如果是预防性袢式造口,在确定吻合口愈合没有吻合口漏发生以后,可以提前进行造口还纳。如果是端式造口,则需要考虑是否进行手术进行纠正。

防造口梗阻预防的关键是制作腹壁造口隧道时,根据拟拖出肠管的粗细,确保足够的隧道宽度,使造口肠管比较宽松的从隧道拖出,对于本例患者而言,近口侧回肠的不正确旋转是导致梗阻的主要原因,考虑与术中造口的缝合技术有关。
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