摔一跤竟摔出心梗！警惕这种易漏诊的心电图表现！

本来是治骨折，却意外给心脏“搭了个桥”……

面对一名急性胸痛起病的患者，很容易想到冠心病；而一个摔伤后骨折的患者，没有胸痛症状，却在心电图上发现了比骨折更加严重的病情，到底是怎么回事？

是福是祸？首先，一起来看看这个曲折的故事……

76岁男性，长期酗酒，在一次机动车事故中从车上坠落，摔跤后患者出现右踝部剧烈疼痛，被立即送往急诊就诊。除了腿疼之外，患者否认胸痛、心慌、头晕等症状。入院后拍了一张右下肢X片，结果显示右侧腓骨发生了骨折（见图1）。

图1 X检查提示右侧腓骨骨折

疼痛部位和影像学检查结果明确，看起来是一个骨科的病例，于是急诊的急诊医生立即着手准备转到骨科做切开复位内固定术。

虽然情况紧急，但手术前，所有患者都需要完善相关检查评估手术风险。

在心电图检查时，经验丰富的急诊医生却发现了异常的情况：V2和V3导联的T波呈双相性改变（见图2）。

图2 心电图示V2、V3导联T波呈双相性改变

难道是Wellens综合征？于是医生进一步完善了心肌标记物检查，结果提示肌钙蛋白T（CTnT）高达0.9 ng/mL（正常参考值＜0.01ng/mL），再次复查时已经增长至1.6 ng/mL。

于是，治疗的重点立即从骨科转移至心脏，医生立即为患者处方了双联抗聚（阿司匹林 氯吡格雷）、抗凝（肝素）治疗，并紧急送往导管室进行冠脉造影检查，结果发现患者的三支冠脉均存在严重的病变，具体包括：前降支近端90%狭窄；回旋支中，第一钝缘支75%狭窄；第二钝缘支80%狭窄；右冠状动脉70%狭窄（见图3）。

图3 患者的冠脉造影结果提示三支血管均存在严重病变

（箭头示前降支近端90%狭窄）

由于三支血管均存在严重病变，造影后未进行介入治疗。第二天，患者被转到心脏外科，接受了冠脉搭桥手术（CABG）。术后，患者在重症监护室（ICU）经历了长期20天的心梗恢复期，才被转到骨科接受骨折的切开复位内固定术。

病例反思：

术前评估是每一位外科患者接受手术前必需完成的项目，心电图作为一项经济、易获得且信息丰富的检查手段，是术前评估最常用的项目之一。如何在一份心电图中发现疾病的蛛丝马迹，筛查出高危患者，对提高手术安全性极为重要。

试想，如果该患者术前没有完善心电图检查，或者隐藏在心电图中的信息没有被发掘，那么在骨科手术极有可能导致心梗加重，甚至危及生命。

Wellens综合征：

T波倒置，可能比ST段抬高更加凶险

对于冠心病的诊断和治疗，ST段抬高一直是令人畏惧的心电图表现，患者常常起病急，病情重，进展迅速，死亡率高。与之相比，T波倒置在常规心电图检查中非常常见，往往容易被忽视。

Wellens综合征（Wellens' syndrome）是一种特征性的表现，最早在1982年由Wellens等人报道并命名。临床上，Wellens综合征的诊断标准包括：

• 心绞痛胸痛史；

• 心肌酶正常或轻度升高；

• 无明显ST段抬高(<1 mm)；

• 胸前导联无病理性Q波；

• 胸前导联R波无消失；

• V2和V3导联深度T波倒置或双向，有时也涉及V1、V4、V5和V6导联。

在这些诊断标准中，以V2和V3导联T波倒置最为特异，根据T波形态不同，Wellens综合征又可分为两型：1型表现为T波双支对称性深倒置，2型表现为T波呈正负双向。1型心电图表现更为常见，约占75%，2型约占25%。本案例中患者的心电图正是符合2型Wellens综合征的T波形态改变（见图4）。

图4 Wellens综合征两种T波形态改变

Wellens综合征又被称为左前降支T波综合征（LAD coronary T-wave syndrome），顾名思义，这种心电图变化提示患者前降支近端可能存在严重的狭窄，甚至完全闭塞造成急性心梗。统计数据表明，Wellens综合征患者平均约8.5天可发展成急性心梗。

小结

一个骨折的患者，心脏却早已藏着一枚“定时炸弹”，一份简单的心电图揪出了无声的“杀手”。随着学科专业的细化和研究的深入，对一名医生来说，面对其他学科的知识有时候仿佛一个“门外汉”。

然而，患者所呈现的症状、体征和检查结果却是多种疾病的综合反映。避免学科深入带来的“管状视野”，避免踏入其他学科的“雷区”，需要我们认真分析每一个症状、体征和检查结果。

本文首发：医学界心血管频道

本文作者：心内小电工