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临床内科杂志
2019年6月第36卷第6期
内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化胃底静脉曲张破裂出血后再出血的影响因素研究
刘倩倩 张彦
【071000 河北省保定市第一中心医院消化内一科】
摘要：
目的：探讨内镜下组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化胃底静脉曲张破裂出血(GVB)后再出血的影响因素。
方法：收集2014年5月～2017年5月就诊于我院的121例肝硬化GVB患者的临床资料，统计其再出血率，根据再出血情况分为未出血组和再出血组，研究影响其再出血的因素。
结果：两组患者白蛋白水平、ALT、国际标准化比值(INR)、门静脉主干内径、腹腔积液情况、操作医师经验比较差异有统计学意义(P<0.05)；Logistic回归分析结果显示，门静脉主干内径增宽(P=0.005，OR=5.455)、INR增大(P<0.001，0R=9.110)为GVB后再出血的独立危险因素，白蛋白水平增高(P=0．018，OR=0．222)、操作医师经验增多(P=0．019，0R=0．260)为再出血的保护因素。
结论：门静脉主干内径增宽、INR增大为组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB后再出血的独立危险因素，白蛋白水平增高、操作医师经验增多为保护因素，术后应积极做好防护措施。
关键词：
胃底静脉曲张破裂出血；组织胶；聚桂醇；再出血；影响因素
文献编号：
DOI：10.13210／j.cnki.jhmu.20180503.007
胃底静脉曲张破裂出血(GVB)是肝硬化门静脉高压的严重并发症之一，具有出血量大、病死率高的特点，较食管静脉曲张出血病情危重，且不易止血，胃底静脉曲张(GV)患者的出血率高达25％【1】。随着消化内镜技术的不断发展，组织粘合剂栓塞治疗已经成为治疗GVB的首选方法【2】，且联合聚桂醇注射治疗被很多学者推荐，可有效消除曲张静脉。本研究旨在探讨组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GV破裂出血后再出血的影响因素，为患者的预后及治疗提供依据。
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对象与方法
1.1 对象
收集2014年5月～2017年5月就诊于我院的121例肝硬化GVB患者的临床资料，其中男77例，女44例，年龄28～81岁，所有患者均符合内科学(第八版)【3】肝硬化诊断标准，且经内镜检查确诊为GVB，均首次接受内镜下组织胶联合聚桂醇治疗。本研究通过我院伦理委员会批准，所有患者均签署内镜治疗知情同意书。
1.2 方法
(1)治疗方法：所有患者均采用内镜下聚桂醇+组织胶+聚桂醇注射治疗。首先在内镜下选择注射部位，采用多点注射，在注射针内预充聚桂醇刺入曲张静脉后，先后注入聚桂醇3—4 ml、组织胶1—3 ml、聚桂醇3～4 ml，注射完毕后迅速拔针。检查注射部位是否硬化，如未硬化则追加注射，然后依次进行多点注射。根据曲张静脉直径大小调整聚桂醇用量。如合并食管静脉曲张，在完成GVB治疗后再行食管硬化或套扎治疗。电子胃镜为Olynlpus CV-260SL，注射针为奥林巴斯内镜专用注射针(Olympus NM-200L型)；组织胶(Histoacryl，仅一氰基丙烯酸正丁酯)为北京福爱乐科技发展有限公司生产，每支0.5ml；聚桂醇(Lauromacrogol，聚氧乙烯月桂醇醚)为陕西天宇制药有限公司生产，每支10 ml。
(2)分组方法及临床资料收集：分别于术后2周、4周、3个月、6个月、1年对患者进行随访，以再出血、死亡、肝移植作为随访终点，随访日期截至2018年5月。统计患者的再出血率，根据再出血与否分为未出血组和再出血组。收集所有患者的一般资料、入院后首次影像学检查结果及入院后首次晨起实验室检查结果，包括性别、年龄、总胆红素(TBIL)、白蛋白、ALT、凝血酶原时间(PT)、国际标准化比值(INR)、血钠、血钙、肌酐、门静脉主干内径、PLT、血红蛋白(Hb)、组织胶及聚桂醇用量、腹腔积液情况、Child—Pugh分级、肝硬化病因、操作医师经验(根据操作例数判断，见表1)、有无门静脉栓塞等。
(3)再出血判断标准：出血控制72 h后再次出现有临床意义的活动性出血事件，如呕血、黑便或便血；收缩压降低>20 mmHg或心率增加>20次／分；在未输血的情况下Hb下降>30g／L。
1.3 统计学处理
应用SPSS19.0软件进行统计分析。符合正态分布的计量资料以-x±s表示，组间比较采用t检验；计数资料以例和百分比表示，组间比较采用x2检验、Fisher确切概率法或秩和检验。对单因素分析中有意义的计量指标进行受试者工作特征(ROC)曲线分析，计算最佳临界值；采用多因素二元logistic回归分析评估治疗后再出血的危险因素。以P<0.05为差异有统计学意义。
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结果
2.1 两组患者再出血情况比较
所有患者经内镜下组织胶联合聚桂醇治疗后至随访期结束，未再出血组患者91例，再出血组患者30例，再出血率为24.79％(30／121)。
2.2 两组患者临床资料比较
未出血组少量腹腔积液患者39例(42.86％)，中、大量腹腔积液患者16例(17.58％)，而再出血组有少量腹腔积液患者12例(40.00％)，中大量腹腔积液患者12例(40.00％)，两组差异有统计学意义(P=0.024)。再出血组门静脉主干内径宽于未出血组(P<0.001)。再出血组INR高于未出血组(P=0+001)。再出血组ALT高于未出血组(P=0．038)。再出血组白蛋白低于未出血组(P=0+008)。再出血组操作医师经验少于未出血组(P=0.002)，差异均有统计学意义。见表1。
2.3 ROC曲线分析结果
选取单因素分析中具有意义的计量指标，绘制尺Dc曲线，计算出指标的最佳临界点(敏感度×特异度)，即为最佳临界值(cut-Off值)。白蛋白的Cut—Off值为29．85 g／L，门静脉主干内径的cut．Off值为1．25 cm，INR的Cut-Off值为1．53，ALT的Cut一0ff值为36 U／L。见图1，2。
2.4 组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者随访1年期间发生再出血的危险因素分析
以患者腹腔积液情况、门静脉主干内径、INR、ALT、白蛋白、操作医师经验为自变量，以其1年期间是否发生再出血为因变量，对临床指标进行赋值(表2)，进行多因素二元logistic回归分析，结果显示门静脉主干内径增宽、INR增大为组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化伴GvB后再出血的独立危险因素，白蛋白增高、操作医师经验增多为其再出血的保护因素，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。
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讨论
食管胃底静脉曲张(EGV)是门静脉高压时形成的一种侧支循环，是机体对门静脉高压的一种代偿反应，但这种代偿不能有效缓解门静脉高压，随着病情的进展，门静脉压力逐渐升高，会增加食管胃底静脉曲张出血(EGVB)的风险【4-5】。有研究结果显示，静脉曲张再次出血发生率达50％一80％【6】，仅GV的再出血率可达22％～37％【1】，因此，对GVB的治疗成为亟需解决的问题。近年来，内镜技术发展迅速，其应用得到医学界广泛关注。国内指南推荐，内镜下组织胶栓塞治疗作为GVB的一线治疗，同时也是二级预防方法【7】。国外文献表明，内镜下组织胶填塞治疗通常用于治疗急性GVB患者并防止其再次出血，较为安全有效【8-9】。但应用组织胶的并发症较多，如异位栓塞、排胶出血等【10-11】，硬化剂可在一定程度上降低组织胶副作用，并且有文献表明在临床中使用聚桂醇替代碘油作为介质较为安全[12|。我们通过组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化伴GVB，研究其再出血的影响因素，对内镜下治疗后的高危人群采取预防措施，以降低再出血率。
本研究共收集我院121例肝硬化GVB患者，再出血率为24．79％，与其他研究结果一致【1】。本研究结果表明，INR增大、门静脉主干内径增宽为再出血的独立危险因素，白蛋白增高、操作医师经验增多为再出血的保护因素。梁文燕等【13】纠和叶营等【14】的研究结果均表明门静脉主干宽度有预后意义。本研究结合我院的检查特点分析门静脉主干内径，其可能受到门静脉高压的影响较大，一定程度反映门静脉压力，门静脉主干内径增宽是对门静脉高压的一种代偿性反应，因此，门静脉压力越大，其主干内径越大，越容易发生大出血【15】。但有研究表明，门静脉右支直径>8.5mm是再出血的保护因素，可以代偿门静脉压力[16]。因此门静脉主干或分支直径的预后意义仍需进一步探究。白蛋白由肝脏合成，反映肝脏的合成及储备功能，边芬等【17】研究显示白蛋白为组织胶治疗Gv后再出血的风险因素，界值为32．82 g／L，意义较大。本研究最佳临界值为29．85g/L，显示白蛋白越低，再出血风险越高，术后应积极监测肝功能，及时补充白蛋白。INR在临床上常用来评价凝血功能，有较高的临床意义，数值越高表明凝血功能越差，越容易发生不可控制的出血[15,16 ]，因此需密切监测INR，及时予以对症处理。肝功能、凝血功能、门静脉压力对于再出血的影响明显，但本研究其他反映肝功能、凝血功能、门静脉压力的指标差异无统计学意义，可见再出血受多种因素影响，并不能单纯归咎于某一项指标，因此本研究结果仍需更多的试验数据证明。指南显示Child．Pugh分级为EGVB后再出血的危险因素，c级提示肝功能、凝血功能、免疫功能均很差，易发生再出血【7】。本文Child分级无意义，可能与样本量少有关，因此需扩大样本量进一步研究。操作医师经验是保护性因素，可直接影响止血效果及术后再出血情况，本研究加入此因素，充分考虑了外在影响因素，因此需不断提高内镜操作医师的水平。
综上所述，临床工作者应密切关注组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者后再出血的影响因素，对于异常指标及时予以干预，以降低术后再出血的发生率。此外，本研究样本量小，纳入的病例可能存在偏倚，因此还需开展大样本、多中心的研究，更加全面、准确地探讨影响组织胶联合聚桂醇治疗肝硬化GVB患者后再出血的因素，改善其预后。
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