文献速递 | 结肠镜下硬化注射法治疗内痔临床效果评价
中国医药导报
2013年11月第10卷第31期
结肠镜下硬化注射法治疗内痔临床效果评价
张端 林漫鹏 王艳明 杨辉
（广州医科大学附属第二医院内镜诊疗部 510260）
摘要：
目的：观察和比较结肠镜下内痔硬化注射与痔上黏膜环切钉合术（PPH）对内痔治疗效果和费用。
方法：选择2009年5月～2012年5月广州医科大学附属第二医院收治Ⅲ度内痔患者109例，分为结肠镜下硬化注射组79例和痔上黏膜环切钉合术组30例，结肠镜下硬化注射组患者给予结肠镜下硬化剂注射治疗，痔上黏膜环切钉合术组患者给予PPH手术治疗。观察比较两组临床疗效、并发症和费用等情况。
结果：①两组治疗时间、创面愈合时间、住院天数差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗有效率差异无统计学意义（P>0.05）。②两组治疗后肛门下坠感、继发出血和肛缘水肿发生率差异有统计学意义（P<0.05），而切口感染和排尿困难发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结肠镜下硬化注射组单次治疗费用为（2536.0±57.8）元，而痔上黏膜环切钉合术组单次治疗费用为（9057.5±2169.0）元，差异有统计学意义（P<0.05）。
结论：结肠镜下内痔硬化注射是内痔治疗的改良方法，可重复操作，治疗费用低，并发症极少，具有较好的疗效，值得广泛推广运用。
关键词：
内痔；硬化注射；结肠镜；黏膜环切钉合术
文献编号：
1673-7210(2013)11(a)-0067-04
痔是常见病和多发病，成人发病率高达87.25%，影响患者的工作和生活并带来烦恼[1]。目前治疗主要包括药物治疗，器械治疗如胶圈套扎、中药线结扎、激光治疗、冷冻疗法、外科直肠硬镜下硬化剂注射治疗和外科手术治疗等[2-4]。不管何种手段治疗内痔，护理配合对取得好的疗效十分重要[5]。痔上黏膜环切钉合术（procedure for prolapse and haemorrhoids，PPH）是目前外科微创治疗痔的主流[2-3]，但PPH必须住院治疗，存在麻醉风险，有一定并发症[6]，且治疗费用较高。所以寻找更好、更便捷的内痔治疗方法势在必行。本研究在食管胃底静脉曲张治疗原理[7-8]的基础上，总结多年来对食管胃底静脉曲张硬化注射的经验，开展结肠镜下硬化剂注射治疗内痔出血和（或）大便后明显肛门不适患者，治疗效果满意，现报道如下：
1 资料与方法
1.1 一般资料
2009年5月～2012年5月广州医科大学附属第二医院收治Ⅲ度内痔患者，分为结肠镜下硬化注射组79例和痔上黏膜环切钉合术组30例，年龄19～88岁，门诊患者占82.5%。两组患者年龄、病情等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。所有例患者均在行结肠镜检查时见内痔，具备下列条件之一：①内痔近期在2个月内每周均有出血；②影响工作生活或每次大便后有肛门不适感。肠镜下见内痔新鲜出血或有出血后表面溃烂灶109例，伴直、结肠息肉48例。所有患者均对治疗知情同意并签署知情同意书。
1.2 材料与方法
1.2.1 材料 日本Olympus CF-240I，CF-Q260AI，CF-H260AI电子结肠镜，德国ENDO-FLEX公司硬化注射针，1%乙氧硬化醇，100mg/10mL/支（聚桂醇注射液，批号：国药准字H20080445）。
1.2.2 治疗方法 结肠镜检查全大肠后，退镜至肛门，内镜护理助手固定结肠镜前端，操作医生通过活检孔道插入内镜注射针，进针角度与肛门内侧壁保持30°～35°直视下穿刺注射点，顺时钟环肛门内侧逐个痔核、痔静脉内直接注射。
1.2.3 观察及内容 以电话随访、门诊复诊、结肠镜复查3种随访方式进行。内容主要是患者出血等症状的改善，肛门指检下感觉，复查见镜下肛门内侧表现。
1.2.4 疗效标准[9] ①痊愈：症状（便血、脱出或疼痛）消失，检查痔已消失；②好转：治疗后症状明显改善，检查痔已明显缩小。有效=痊愈+好转。③无效：症状及形态与治疗前无变化。
1.3 结肠镜检查治疗及配合
应用软式结肠镜进行内痔硬化剂治疗。左侧卧位进镜，观察内痔。操作者评估痔程度、位置，灵活控制活检孔进出针角度，穿刺痔核内时有落空感，推注药液需平稳且感觉无明显阻力。助手左手扶镜紧贴患者臀部，右手适度用力保持镜头稳定与操作医生协调，常规采取3个标准体位，按左侧卧-平卧-右侧卧顺钟转顺序完成治疗。注射针不脱出移位，视野清晰可见注射部位情况。进针深浅依据痔的大小隆起程度决定，必须确认注射针穿刺于痔内或静脉内，防止插针过深进入动脉。患者变换体位时退针管，将肠道气体抽出，减少腹胀。注射硬化剂时宜慢匀速，并仔细观察注射处的痔核变化，表面颜色呈蓝色或灰蓝色即可，提示药物注入静脉内。一般每点注射1～2mL，痔核大且有活动出血，可增加注射点；直肠末段静脉曲张穿刺，药量0.5mL即够，恰当的药量既能保证效果又能减少治疗后肛门坠胀及疼痛感等副作用；每点注射后轻、慢收针，用针鞘管头或结肠镜镜头压迫穿刺点0.5～1min，目的压迫止血，一次治疗使用聚桂醇注射液总药量10～20mL。同期外科治疗患者行PPH常规手术及术后护理[9-10]。
1.4 治疗后用药
口服悉复欢、安络血、杜秘克2d；目的预防止血、感染，保持大便通畅。
1.5 饮食护理
①术前饮食。术前1d少渣半流，禁食粗纤维食物。术前禁食8～12h，禁饮4h。
②术后饮食。以大便通畅，近期保证注射区无感染为原则。当天进食易消化、质软食物，有充足的饮水量。注意营养补给，但避免太饱餐。③忌食辛辣刺激性，易引起肠胀气食品；多进食蔬菜、水果等。④术后当天注意大便情况，最好在第2天开始每天有大便排出。
1.6 统计学方法
采用统计软件SPSS11.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两独立样本的计量资料采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 结肠镜下Ⅲ度内痔硬化注射治疗止血效果
结肠镜下硬化注射组79例患者中，第1次注射8～12点/例，有8例在3周内不同程度再出血；第1次注射治疗止血率为89.9%。8例再出血患者均在3周内进行2次注射治疗，注射1～3点/例，2次注射后均全部止血。所有病例追踪超过12周，全部未再出血，结肠镜下内痔硬化剂注射治疗止血率达100.0%。
2.2 两组治疗的临床效果比较
两组治疗时间、创面愈合时间、住院天数差异有统计学意义（P<0.05）；两组治疗有效率差异无统计学意义（P>0.05）。见表1。
2.3 两组治疗并发症与费用情况比较
两组治疗后肛门下坠感、继发出血和肛缘水肿发生率差异有统计学意义（P<0.05），而切口感染和排尿困难发生率差异无统计学意义（P>0.05）。结肠镜下硬化注射组单次治疗费用为（2536.0±57.8）元，而痔上黏膜环切钉合术组单次治疗费用为（9057.5±2169.0）元，差异有统计学意义（P<0.05）。见表2。
2.4 结肠镜下硬化注射疗法患者随访调查
患者随访时间3～39个月。①疗效随访。因大部分患者无任何不适感觉，故仅有68例复查结肠镜。3个月复查结肠镜中的60例内痔完全消失，8例仍见部分痔核存在，复查时再次给予注射聚桂醇硬化剂3～5mL，6个月后再复查结肠镜，8例患者内痔均消失。②治疗副作用随访。全部患者均纳入门诊就诊或电话随访，2例因出国失访。注射硬化剂药物后患者述说的出血，主要是指便后擦纸上有染血≥3次/d，或有滴血；注射后1～2周内约半数患者有便后不适，但注射第3周后大部分患者基本无不适感。见表3。
3 讨论
痔的主要治疗方式方法多种，治疗原则是无症状的痔不需治疗，目的重在消除、减轻痔的症状。解除痔的症状较改变痔体的大小更有意义，视为治疗效果的标准[9-11]。医生根据患者情况、治疗经验及所具备的医疗条件采取合理的非手术或手术治疗。目前内痔的治疗方法主要是，Ⅰ、Ⅱ度内痔无出血者，仅采用一般治疗，即饮食调理、软化大便，保证大便通畅即可；内痔出血频繁和（或）便后肛门不适感影响工作生活者，采用传统治疗，包括药物治疗，外科直肠硬镜下硬化剂注射治疗，器械治疗如胶圈套扎、中药线结扎、激光治疗、冷冻疗法等；内痔症状明显及重度脱肛者，采用外科手术，目前手术方式开展较多是PPH。
内痔治疗效果的评价，到目前为止，是以症状是否改善作为标准，笔者应用结肠镜下硬化剂注射治疗内痔的方法，是总结多年来硬化剂治疗胃、食管静脉曲张出血原理、经验基础上，开展的结肠镜下治疗新项目。相对以前其他内痔治疗方法，结肠镜下聚桂醇硬化剂环肛门内侧痔内多点注射治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔，作为内痔硬化剂注射治疗学的改良新方法，治疗过程无需麻醉，安全、简便，费用较少，且患者无需住院，可门诊治疗，正常生活恢复较快。本治疗方法有如下优点：①对内痔治疗，与其他方法比较，结肠镜下注射药物时视野清晰，定位精确，效果好，副作用和并发症少；②对内痔近期出血治疗，止血效果肯定；③与外科目前主流的PPH治疗比较，局部刺激少，不用住院，费用较少，可重复注射治疗，患者更容易接受。另外，在结肠镜下硬化剂注射治疗内痔前后，对患者来说，也是作为一次直肠、结肠、回肠末段肠腔的检查治疗过程，伴有大肠息肉等病变，在内痔治疗的同时，还可以给患者作相应的息肉切除等内镜微创治疗。
内痔需要治疗的患者，大部分是因为痔出血，结肠镜下硬化注射组79例患者中，第1次注射8～12点/例，有8例在3周内不同程度再出血；第1次注射治疗止血率为89.9%。8例再出血患者均在3周内进行2次注射治疗，注射1～3点/例，2次注射后均全部止血。所有病例追踪超过12周，全部未再出血，结肠镜下内痔硬化剂注射治疗止血率达100.0%，止血效果非常肯定。
本组结肠镜下硬化注射内痔治疗后，通过临床观察，较长期的电话追踪、随访，以及部分患者门诊复诊，或结肠镜复查，结果提示聚桂醇硬化剂注射内痔后的并发症，包括术后出血、肛痛、尿潴留、创口感染、伤口愈合不良发生率很低，大部分2周后自然消失无须做特殊处理。即使有再出血，也可再次内镜下注射硬化剂得到较彻底止血。与PPH比较，本组聚桂醇硬化注射后的并发症更少、更安全。另外，患者的治疗成本和费用总体上比外科手术低。结肠镜下内痔聚桂醇硬化注射治疗方法，无论是操作方法，或有效性，安全性，或患者须支付的费用，本研究结果均提示有明显的优势，故认为本方法可望成为治疗Ⅱ、Ⅲ度内痔的一线治疗方法。
结肠镜下聚桂醇硬化剂注射内痔，从方法学上考虑，属于内镜检查、治疗同时进行的医疗行为，微创、便捷。充分的导泻，洁净的肠腔不但利于检查治疗时的观察，也利于行硬化注射治疗后的恢复和预防感染等并发症的发生。硬化注射治疗内痔[11-12]，软式结肠镜与硬式直肠镜相比，软式结肠镜定位更精确，旋转角度更灵活，无盲区，镜下视野宽广，可见肛管、直肠静脉丛、痔大小长度全视图，视图清晰，静脉曲张和内痔暴露清楚。结肠镜下硬化剂注射内痔的过程，能充分暴露肛门内侧，环肛内侧有序地对全部痔核注药，注射前不会过分压迫内痔核，而注射后可在清晰直视下利用镜头或镜身压迫穿刺点；准确、足量注射硬化剂，力求一次治疗使内痔完全消失，这些优势是很多传统内痔治疗方法所不能做到的。硬化注射后强调的大便通畅，不但可起到预防近期注射创口出血、感染，还有利于注药后的内痔不出现淤血，保证治疗后的内痔及其周围组织正常硬化过程，减少并发症发生。
综上所述，本方法治疗内痔的效果与优势，与下列因素有关：①与操作者的技术、经验及方法有关，与助手配合的熟练度有关，每点注射后及时、恰当的力度压迫同样重要。②软式结肠镜既可检查直肠、结肠、回肠末段肠腔是否存在病变，也可同时治疗内痔，一举两得。③严格的肠道清洁准备，更有利于降低内痔治疗后穿刺点感染的机率。④相当多的患者恐惧外科手术治疗，在筛查肠道病变时，部分Ⅰ、Ⅱ度内痔有症状者可通过此微创简单治疗，最大限度降低形成Ⅲ度以上内痔的概率，减少患者痛苦，降低医疗费用。故认为本治疗方法值得临床推广。