📕文献速递 | 平阳霉素聚桂醇联合治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形的疗效分析
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药物研究
平阳霉素聚桂醇联合治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形的疗效分析
黄文雅、肖天、李春旺
邹维、魏伟安、伍光春
（湖南省儿童医院放射科，湖南长沙 410007）
摘要：
目的：探讨联合注射平阳霉素与聚桂醇法治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形的疗效。
方法：通过影像引导下联合平阳霉素和聚桂醇注射治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形40例，记录其治愈率和有效率。
结果：40例患者治疗156次治疗后，经过半年以上随访，有效率达92.5%。
结论：平阳霉素和聚桂醇联合瘤内注射是治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形一种有效的安全。
关键词：
平阳霉素；聚桂醇；淋巴管畸形，微囊型
文献编号：
1672-5654(2013)11(b)-0123-02
儿童淋巴管畸形过去称为淋巴管瘤(lymphagioma)，Waner和Suen于1955年提出淋巴管瘤新分类，并得到国际脉管性疾病研究学会(International Society for the Study of Vascular Anomalies，ISSVA)认可，将淋巴管瘤统称淋巴管畸形(lymphatic malformation)，并再分为微囊型(microeystic)和大囊型(macrocystie)[1]。手术过去是主要的的治疗手段，现在许多外科医师仍然首选外科治疗方法。但随着硬化治疗的开展和经验的积累，目前不主张对任何类型的淋巴管畸形毫无选择地进行手术，而是根据发病部位和分型选择不同的治疗方法。目前对于颌面部微囊型淋巴管畸形治疗方法我院主要为药物囊内注射治疗。笔者收集本院40例囊内硬化治疗的儿童颌面部微囊型淋巴管畸形病例，探讨其疗效。
资料与
方法
1.1 一般资料
本院2010年1月—2012年12月收治40例诊断为颌面部微囊型淋巴管畸形住院患儿，其中男孩16例，女孩24例，男女比例为2:3；年龄范围6个月～6岁，平均年龄为2.5岁。病变大小（最大为8cm×10cm，最小为2cm×2cm）；16例患者涉及2个解剖部位，面颊部22例，舌部12例，唇部13例，腮腺咬肌区3例。本组多发型脉管畸形29例，单发11例，涉及两个或两个以上解剖区域的病变35例。
1.2 治疗方法
所有患儿均先行超声和MRI检查，明确淋巴管畸形的部位、范围。患儿在气管插管下全身麻醉，取仰卧位，利用超声定位穿刺部位及深度。常规消毒手术部位皮肤，根据病变范围大小选择多个进针点，用5号针头从周边直接穿刺进入瘤体，回抽见淋巴液后，将淋巴液抽净。如果不能回抽到淋巴管液，则直接注射。将8mg平阳霉素溶于2mL碘海醇中，在DSA引导下进行囊内注射，注射过程中变换针头位置，尽可能将药液分布于不同囊腔内。再将8毫升聚桂醇混合2mg碘海醇，同样在DSA引导下进行囊内注射，注射过程中变换针头位置，尽可能将药液分布于不同囊腔内。注射后用纱布或小棉球压迫注射孔，病变较大者可分点多次注射。根据病变部位、大小、患者年龄，酌情将注射药液减半。注射后一个月复查无明显副反应，MRI复查淋巴管畸形治疗有效。再次入院按首次治疗方法进行瘤体内注射，3-5次治疗后评价疗效，无效者不再进行治疗。
1.3 疗效评价标准分为四级
①治愈：治疗后瘤体完全消失，表面颜色正常，无功能障碍，随访无复发。
②显效（基本治愈）：治疗后瘤体缩小3/4以上，皮肤接近正常，无功能障碍。
③有效（好转）：瘤体明显缩小，但不足1/2，需继续治疗。
④无效：瘤体无缩小，保持不变或继续增大。
结
果
本组40例颌面部微囊型淋巴管畸形住院患儿共接受治疗次数为156次（2-6次/例），平均3.9次。本组患儿随访时间为6个月～2年（平均为8个月）。疗效评价以MRI复查为准。7例治愈，28例显效，2例有效，有效率92.50%（37/40）。有效病例随访过MRI未发现淋巴管畸形复发的病例。
讨
论
儿童淋巴管畸形(lymphaticmal formations)是颌面部常见的一种脉管畸形。组织病理上，它由扩张淋巴管组成，管腔内充满透明液体，部分可见少量淋巴细胞或红细胞，内衬单层扁平内皮细胞。儿童淋巴管畸形一般不会出现自行消褪，随患儿生长过程畸形瘤体增大。文献报道，随着影像检查的普及，65％～75％的淋巴管畸形在婴儿出生时即被发现[1]。在婴幼儿时期，口底、咽喉周围的淋巴管畸形可以导致呼吸道梗阻、食道梗阻和发音困难，如果处理不当，可危及生命。部分患儿合并反复囊内出血或感染；导致巨舌症、颌骨肥大等。
文献报道，微囊型淋巴管畸形硬化治疗与硬化剂类型密切相关[2]。硬化治疗是通过化学制剂损坏囊腔内皮细胞，产生无菌性炎症促进局部成纤维细胞和胶原纤维增生，淋巴管畸形周围瘢痕形成，减少淋巴液的生成、使囊腔缩小。在躯干或者四肢部位，大多数采取手术切除的方法，或者在手术中或手术后作为补充治疗或硬化治疗。但是颌面部微囊型淋巴管畸形由于多解剖部位累及，进行手术切除比较困难，而且术后形成瘢痕影响外观。国内学者大多数主张进行硬化治疗。治疗淋巴管畸形的硬化剂种类繁多，文献报道的药物包括碘水四环素，强力霉素、无水乙醇、尿素、平阳霉素以及聚桂醇注射液。其中平阳霉素报道最多，但是大多数学者都单独应用该治疗手段[2,3]。国内主要采用平阳霉素进行注射治疗并取得了良好疗效。对于组织深部的微囊型病变有些效果欠佳。日本学者由良二郎率先采用博来霉素注射治疗淋巴管畸形[4]。
平阳霉素治疗囊状淋巴管瘤的作用机制是Fe2+与DNA结合氧化成Fe3+,产生游离基再作用于DNA,抑制DNA合成并离断DNA链，干扰细胞分裂和增殖,导致细胞水肿、变形、破裂及纤维化[5]。平阳霉素注射到微 囊型淋巴管畸形囊腔内部或者周围软组织内,主要通过破坏囊腔内皮细胞的生长和刺激物使周围间质纤维化的共同作用来硬化淋巴管畸形。因此,对囊腔小间质丰富的微囊型淋巴管畸形治疗效果尤为显著。
许熠铭等[5]一组病例以直视下手术切除为主，而平阳霉素硬化治疗病例亦达临床治愈标准。侯劲松等[6]的一组15例舌黏膜微囊型淋巴管畸形病例中，12例完全治愈，3例疗效明显。该作者认为，注射方法正确与否会直接影响治疗效果和治疗时间。孙诗宾等[7]的一组38例中，治愈29例，有效4例，好转4例，1例无效。
本组资料中，笔者认为，影像设备精确引导下注射是治疗成功的关键。尽可能多的抽吸囊液后再注射药物，通过提高药物浓度增加硬化效果。当为多囊型时多点多次进行硬化治疗可以提高疗效、减少治疗次数，降低并发症的风险。淋巴管畸形周围软组织充血肿胀，多为药物直接注入瘤体周围组织平阳霉素过多，而囊内的药物过少，导致皮肤溃烂等并发症的出现，故利用造影剂配制平阳霉素和聚桂醇在DSA引导下注射部位准确，注射时要确定针头在瘤体后方可注入药物，实时监测变换针头位置，尽可能填满整个病变囊腔内。
MRI由于其绝佳的软组织对比，是评价疗效的安全客观的首选检查方法。MRI是一种无损伤的儿童影像学检查方法。MRI具有任意切面成像的优势，尤其脂肪抑制T2加权成像能清楚地显示微囊型淋巴管畸形的小囊腔。从而能评估淋巴管畸形硬化治疗疗效。
诚然，本研究存在不足之处。本组资料样本偏小，且诊断、疗效评价主要依据MRI，因此，大样本、深入研究有助于更客观、准确的评估平阳霉素与聚桂醇联合硬化治疗的疗效。
总而言之，平阳霉素与聚桂醇联合注射治疗儿童颌面部微囊型淋巴管畸形是一种安全、可靠、疗效方法。充分利用MRI及DSA引导可见减少治疗次数，提高疗效。
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