抢救时，肾上腺素需要稀释吗？皮下还是肌注？

导读遇到严重过敏反应时，肾上腺素的给药途径及剂量问题一直令医护人员困惑。因此，我们有必要对过敏性休克时肾上腺素的用药问题进行整理和讨论。肾上腺素是皮下还是肌内注射？最新指南推荐：发生严重过敏反应时，肾上腺素选择肌内注射。对所有具有生命危险情况的患者立即给予肾上腺素。同时应尽快上监护（脉搏、血压、心电图、脉搏血氧饱和度），这将有助于监测对肾上腺素的治疗反应。备注：正确的肌肉注射剂量对于不良反应来说是极其罕见的。

为什么要选择肌内注射？肾上腺素肌注的安全性已明确，肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速。皮下或吸入肾上腺素的途径不推荐用于治疗过敏反应，因为其效果较肌注差。肌注的好处：安全性更高；不需要开放静脉通路；更容易操练；已知过敏的患者可以自行实施肌注肾上腺素。提醒：肌注最适合大多数需要给予肾上腺素治疗的过敏反应的患者。注射针需要足够长，以确保肾上腺素注入肌肉内。

如何掌握肌注适应证？欧洲变态反应学与临床免疫学会提议作以下定义：过敏反应是一种严重的，可危及生命的全身性或系统性超敏反应，其特点是迅速发展并导致可危及生命的气道和/或呼吸和/或循环问题，通常还伴随皮肤和粘膜的变化。对紧急治疗来说，过敏反应的精确定义并不重要。绝对适应证：循环系统异常；呼吸系统异常。相对适应证：既往有严重的过敏反应；暴露于明确或可疑过敏原；同时合并哮喘发作；持续有呕吐和/或腹痛。切记：掌握指征，早期肌注肾上腺素是关键！如何选择肌注部位？肌注的最佳位置是大腿中三分之一的前外侧面。理由：大腿外侧肌部位皮下脂肪少，肌束厚，神经血管都在内侧，可操作面积大，更方便过敏患者自行注射。当然，紧急必要时可隔着裤子注射。如何掌握肌注剂量？有关推荐剂量的循证依据有限。欧洲变态学与临床免疫学会建议应肌内给予 10 μg/kg 体重的肾上腺素（1 mg/mL），最大剂量为 0.5 mg。以下肌注剂量目前被认为是安全的（等效 1:1000 肾上腺素体积显示在括号内）：年龄剂量>12 岁及成人500 μg（0.5 mL）>6～12 岁300 μg（0.3 mL）>6 个月～6 岁150 μg（0.15 mL）<6 个月150 μg（0.15 mL）如果在 5 分钟内没有改善，重复注射同等剂量的肾上腺素。可在大约 5 分钟的间隔时间后，根据病人的反应进一步确定所需追加的剂量。2015 版心肺复苏指南推荐：对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：若对第一剂无反应，而高级生命支持要 5 ~ 10 min 后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。

肾上腺素 1:10000 如何稀释？盐酸肾上腺素的规格：1 mg/1mL肾上腺素肌注时不用稀释，其浓度是 1：1000，一次性肌注量为 0.3～0.5 mg，也就是抽取原液 0.3～0.5 mL。肾上腺素静脉注射时需要稀释，其浓度是 1：10000，即：用 10 mL 注射器抽取 1 mg 肾上腺素原液，加生理盐水 9 mL 稀释后共计 10 mL，在推注后继续推注生理盐水 20 mL，这样有利于药物在血管内循环，快速达到心脏。肾上腺素静脉注射如何用？过敏性休克时，高级心脏生命支持时成人肾上腺素初始剂量为 1 mg静脉注射（10mL，1：10000溶液）即标准剂量 1 mg，把 1 mg 肾上腺素稀释在生理盐水 10 mL 静脉注射，再继续推注生理盐水 20 mL，每 2～3 min 给 1 次 1 mg。提醒：静脉注射肾上腺素仅限于有经验的医师使用（如麻醉医师、急诊医师，ICU 医师）。静脉注射肾上腺素时，剂量不当或误诊则造成副作用的风险很高。在有自主循环的患者，静脉注射肾上腺素可导致危及生命的高血压，心动过速，心律失常和心肌缺血等。如果静脉途径不可用或不能快速实现，应使用肌注方式。静脉注射肾上腺素的患者，必须至少连续监测心电图和脉搏血氧饱和度，并且频繁测量无创血压。需要重复肌注肾上腺素的患者，可能受益于静脉注射方式。

延 伸 阅 读案例某医院急诊大厅，从大厅外面急匆匆走过来一个满脸通红的青年男子，接诊护士迎上前去，患者说自己被马蜂蜇了，可能有些过敏，想找医生看看。分诊护士把患者指引到内科二线医生诊察室，还未等男子坐到候诊椅上，医护人员就看到患者“噗通”一声摔倒在地！蜂螫过敏！过敏性休克！快打肾上腺素！值班护士闻讯，迅速从急救车中拿出肾上腺素，麻利地抽吸，在其他医护人员帮助下，脱掉患者衣袖，在其左臂三角肌外缘为其皮下注射肾上腺素0.5 ml，在医护人员的对症处理下，患者很快好转，治愈出院。由于当时事情紧急，值班护士小敏执行的是口头抢救医嘱，在打肾上腺素的时候，她听得医生的口头医嘱是肾上腺素0.5ml肌肉注射，她执行前重复了一遍，还特意问值班的李医生，肌肉注射？肾上腺素不都是皮下注射吗？李医生说了一句：“皮下，肌肉都可以！”小敏清楚记得教科书《基础护理学》中过敏性休克里，肾上腺素是皮下注射或静脉注射，当时，值班医生口头医嘱说肌肉注射，所以她又反问了一句，在得到二者皆可的情况下，她为了确保用药正确，还是执行了教科书中的皮下注射。解读众所周知，肾上腺素是各科室各病区必备的抢救首选药物，无论是抢救箱里，还是急救车里，抢救药肾上腺素都牢牢占据抢救药第一位！对于抢救药中的“老大”，无论是医生，还是护士，都要对自家医院抢救车里的这盒 10 支裝，1 ml :1 mg 的盐酸肾上腺素都要熟悉、熟悉，再熟悉，能够熟练并安全使用。让我们先从抢救车抢救用药标签、药物说明书、《基础护理学》这几方面看肾上腺素的用法：

一、抢救用药标签名称：盐酸肾上腺素（副肾）用法 ： 皮下注射、肌注、静脉注射、气管内注入、局麻药配伍剂量 ：  1ml：1mg作用 : 1.心脏骤停 2.支气管哮喘 3.过敏性疾病 4.与局麻药合用：局部黏膜止血不良反应 : 治疗量可出现焦虑不安、心悸、血压增高、震颤、无力、眩晕、头痛、呕吐及四肢发冷有时可引起心律失常，严重者可由于心室颤动而死。用量过大或皮下注射误入血管后，可引起血压突然上升而导致脑溢血。二、药品说明书盐酸肾上腺素注射液药品说明书记载：【用法用量】常用量：皮下注射，1次0.25～1mg(0.25～1支)；极量：皮下注射，1次1mg(1支)。⑴抢救过敏性休克：皮下注射或肌注0.5～1mg(0.5～1支)，也可用0.1～0.5mg缓慢静注(以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml)，如疗效不好，可改用4～8mg(4～8支)静滴(溶于5%葡萄糖液500～1000ml)。⑵抢救心脏骤停：以0.25～0.5mg (0.25～0.5支)以10ml生理盐水稀释后静脉(或心内注射)，同时进行心脏按压、人工呼吸、纠正酸中毒。⑶治疗支气管哮喘：效果迅速但不持久。皮下注射0.25～0.5mg(0.25～0.5支)，3～5分钟见效，但仅能维持1小时。⑷与局麻药合用：加少量(约1:200000～500000)于局麻药中(如普鲁卡因)，在混合药液中，本品浓度为2～5μg/ml，总量不超过0.3mg。⑸制止鼻粘膜和齿龈出血：将浸有1：20000～1:1000溶液的纱布填塞出血处。三、《基础护理学》抢救过敏性休克，首选肾上腺素立即皮下注射0.1%盐酸肾上腺素0.5～1ml ，病儿酌减，如症状不缓解，可每隔半小时皮下或静脉注射0.5ml，直至脱离险期，此药是抢救过敏性休克的首选药物……四、《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》根据《2015年AHA心肺复苏及心血管急救指南》：肌注剂量0.2-0.5（1:1000）mg，每15-20分钟重复给药一次直到临床症状改善。对于无心脏骤停的过敏性休克可用0.05-0.1mg肾上腺素（1:10000）静注。静脉用药强调要有持续心电监护防止高血压危象和室颤。微量泵泵入：0.1-0.5mcg（微克）/min/kg，可替代静推应用，应用过程中建议血液动力学检测。五、美国临床建议美国MayoClinic的肾上腺素用药的建议是肌肉注射，因为肌肉内所含血管比皮内或皮下丰富得多，吸收迅速，药物可很快到达全身，国外已有专供过敏患者自行使用的肾上腺素笔上市，推荐首选大腿外侧肌注——更方便过敏患者自行注射。结论鉴于肾上腺素用于皮下注射，可能造成患者皮肤出现坏死；肾上腺素肌内注射吸收较快，皮下注射吸收较慢；且国外皮下注射法早已寿终正寝，故过敏性休克抢救时，肾上腺素最佳使用方式是臀部肌肉注射。肾上腺素用法用量：严重过敏反应一经确诊，即刻肌肉注射0.1%肾上腺素注射液（1：1000），剂量按0.01mg/kg计算，成人最大剂量为0.5ml（0.5mg）。肾上腺素可以重复应用，但是要至少间隔5分钟。当需要反复肌注肾上腺素的患者，应该给予肾上腺素静脉注射。附：肾上腺素用药注意事项1、严格掌握剂量  从肾上腺素药品说明书上 ，我们就可看出：肾上腺素 1 mg 皮下注射，是极量（护士头脑中要有这个极量的概念）。且【不良反应】里：心悸、头痛、激动不安、震颤、血压升高等，有诱发脑溢血、心律失常，甚至发展为心室纤颤的危险。抢救车配备盐酸肾上腺素的规格是1mg/1ml，可直接用于肌注。2、静脉注射要稀释  肾上腺素静脉注射用法：抢救过敏性休克、心跳骤停时0.1 ～ 0.5 mg 缓慢静注（以 0.9% 氯化钠注射液稀释到 10 ml，即1:10000缓慢静脉注射。如疗效不好，可改用 4 ～ 8 mg（4 ～ 8 支）静滴（溶于 5% 葡萄糖 500 ～ 1000 ml）。 切记：过敏性休克时肾上腺素切不可直接静脉使用（静脉注射），务必稀释。若不稀释，则患者很有可能被“秒杀”。3、输液反应时应用肾上腺素应慎重原因是输液反应不是速发型过敏反应，用肾上腺素违背了输液反应的病理机制，肾上腺素是儿茶酚胺类药物，有快速升压效应，用于速发型过敏反应是正确的；另外，肾上腺素的升压效应会使原有高血压的病人病情恶化。当然， 在一时不能判断出是输液反应还是速发型过敏反应时，小心使用也未尝不可；在输液反应又合并血压急速下降时使用也是对的。4、局部注射要防组织坏死  肾上腺素皮下或肌注，都有可能造成患者注射部位组织坏死。机理：肾上腺素α受体兴奋的作用让皮肤和皮下的小血管收缩，局部缺血缺氧。鉴于此，这时的局部处理一定要及时，否则后果肯定是不可逆的。抢救时，碰到肾上腺素重复给药的问题，注射时每次要轮换部位，以免局部皮肤坏死。新生儿使用肾上腺素必须是稀释到 1:10000 后才可以使用。5、局部坏死处理措施  立即使用酚妥拉明局部湿敷，效果很好；适当的敷料 + 扩血管药物（酚妥拉明）+ 促进循环。如果已经发生不可逆坏死的话则应尽量让坏死组织局限，及早采取外科手段介入。图文来源：护士网官微