患者多种抗生素过敏，医师下达抗生素医嘱怎么办？

当一位患者对用过的所有抗生素类药物都过敏甚至发生过敏性休克，现在因为发热不得不使用抗生素的时候，该如何选择呢？是拒绝执行医嘱还是盲目执行？

案例回顾

王某某，女，老年女性，因为发热、饮食差两日余住院，入院时体温是38.5℃，住院以后就一直处于嗜睡状态。因尿残余量较大，尿液浑浊给予持续导尿，并给予持续膀胱冲洗，尿管里流出了大量的白色沉淀物，初步判断是泌尿系感染导致的发热。

护理评估发现患者对多种抗生素过敏，只要是“素”类和“头孢类”药物，轻一点的会诱发皮疹，重的时候发生过敏性休克。

患者现在炎症指标高，所以又不能不用抗生素。经过主任和家属的沟通，血培养结果没出来之前先给患者用左氧氟沙星注射液静脉滴注。

夜班接班的我心里立即紧张起来，患者原来用过左氧氟沙星吗？没有！白天用了吗？没有！问家属理解这其中的风险吗？答曰都理解！

然而，交班过程中患者儿子进来了，说如果有事你们得马上到，这可是要命的事！

我理解不管是出于医务人员救死扶伤、人道主义精神还是其他原因，对这位患者我们不能放任不管，只能选用抗生素消炎治疗。但是这其中有很多潜在的问题：

1. 患者过敏体质，对多种抗生素过敏，对左氧氟沙星过敏的可能性是否也很大？

2. 家属要求高，即使理解风险因素，但如果患者真的过敏严重，会不会出现纠纷？患者抢救不成功，家属会不会怪罪医护人员明明知道过敏可能性大却仍然给用抗生素？

3. 患者因为发热，脸色发红，如果出现过敏性发热，是不是不容易区别？

4. 患者嗜睡状态，反应迟钝，不会表达不适反应，会不会导致过敏反应不容易被发现？

但主任已经下达医嘱，药液已经配置好，箭在弦上不得不发，怎么做更安全才是最重要的。

立即查阅文献及资料，做好预防和准备为重

1. 使用抗生素什么时间容易过敏？

文献证明患者首次用抗生素过敏率达83%，用药1~30min过敏率达78%，用药30min后过敏占1%，实际整个用药过程都会出现过敏，但特别注意用药30min之内。

2. 哪些因素会增加过敏发生率呢？

当用药浓度过大，输液速度过快，和其他药物如华法林、非甾体消炎药、抗酸药、茶碱、咖啡因等联合使用时，过敏发生率更大，所以用喹诺酮类消炎药时，其他药能不用就不用。

3. 哪些人群更容易发生过敏？

儿童是因为肝脏和肾脏药物代谢机制不完善，造成药物代谢酶活性不够，药物代谢和药物排泄出现障碍。而且儿童各器官对药物敏感性增强易导致过敏。

老年人各脏器功能减退，造成药物代谢酶活性降低，药物代谢、利用、排泄出现问题。血浆蛋白结合率降低，易导致药物蓄积，造成过敏。

4. 喹诺酮类过敏常见的不良反应有哪些呢？

①胃肠道反应约占26.5%：腹泻、腹痛、食欲不振、恶心、呕吐，重者以消化道出血最严重，当消化道出血严重时，血容量在短时期迅速下降，最终发生休克甚至死亡。

②神经系统反应约占19.1%：失眠、耳鸣、头晕、头痛、谵妄等。

③皮肤及附件约占30.9%：皮肤红肿伴有瘙痒、紫癜、荨麻疹、或者瘀斑、皮疹等。

④泌尿系统占14.7%：尿急、尿频、肾功能损害。

⑤其他反应：寒战、发热、心律不齐、心悸、胸闷等。严重时出现呼吸困难、喉头水肿、过敏性休克。

具体做好如下预防措施

1.加强家属宣教，使其充分理解我们是冒着很大风险来救患者，夜班人员较少，患者较多，不能像监护室的护士一样一直守在患者床旁，但我们会提高警惕，竭尽全力。

2.在输注前后充分用生理盐水冲管，尽量减少过敏可能性。

3.减慢液体滴速：调整液体滴速15~20滴。

4.开始输注时在床前密切观察30min，无不良反应再离开。以后半小时到床旁巡视一次。

5.在床旁准备好生理盐水、输液器，以备必要时立即更换输液通路。

6.做好过敏反应抢救准备，备好氧气、肾上腺素、钙剂、地塞米松等抢救药品、物品器械等。

7.当患者家属感觉有过敏的可能，立即关闭输液夹，减少液体继续进入。

经过周密的准备工作和严密的病情观察，患者安全输注完毕，无任何不良反应，在第二天交班后，我长长地松了口气。

虽然这个事情很安全地渡过了，但我认为这样的事件可以改进一下：

如果知晓患者用抗生素过敏的可能性比较大，且必须要用，尽量在白天值班人员较多时使用，避免遗留到人员较少的夜班，增加抢救不成功的风险。但是周密的准备工作和严密的病情观察却是我们每一位工作人员必须做到的。因为我们是白衣天使，治病救人是我们的使命！

参考文献：

[1]杨雪娇.氟喹诺酮类抗生素不良反应及合理用药分析[J].北方医学,2018,15(12):151-152.

[2]邬易琳.喹诺酮类抗生素的不良反应分析[J].中华高血压杂志,2014,22:38.

作者简介

文章作者：贾淑贤

作者单位：聊城市第二人民医院