怀孕期间发现膀胱结石如何处理？钬激光可以应用？

Bladder Stone in Pregnancy: A Case Report and Review of the Literature

Julie R. Whittington,A,B,D,E,F,1 Pamela M. Simmons,A,B,C,E,1 Ehab A. Eltahawy,C,D,E,F,2 and Everett F. MagannA,D,E,F,1

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背景：膀胱结石在怀孕期间很少见，并且可能与不良后果有关，例如复发性尿路感染和难产。妊娠期发现的膀胱结石的处理传统上是通过开放式技术进行的，例如膀胱镜取石术或经皮切除术。我们的目的是介绍一例妊娠期膀胱结石并回顾先前关于妊娠期膀胱结石和治疗的报告。案例报告：一名 28 岁的 4 胎 3 胎妊娠 10 周，出现排尿困难、膀胱痉挛、尿流弱和位置性排尿。在头三个月的超声检查中，发现了一个膀胱结石（大小为 3.7 厘米），并通过 X 射线 (KUB) 进行了确认。会诊泌尿科并通过钬激光膀胱结石取出结石。她的症状随后消失了，她继续进行了一个简单的足月自然阴道分娩。结石的取出使她能够进行后续的阴道分娩，而不会造成分娩阻塞。结论：根据我们对文献和本病例报告的回顾，激光膀胱碎石术是治疗妊娠期膀胱结石的开放手术的安全替代方案。在分娩时发现，如果结石很小或可以移位，阴道分娩是可行的。如果在剖宫产时遇到，则建议在不存在炎症的情况下进行膀胱切开术并去除结石。

背景    男性和女性的膀胱结石都很罕见，约占所有尿路结石 (UTS) 的 5% 。由于女性尿道的结构，膀胱结石在女性中更为罕见。尿石症包括所有尿路结石，在妊娠期并不常见，占所有妊娠的 0.5% 。膀胱结石的存在使妊娠面临出现不良结局的风险，包括复发性尿路感染、早产和难产。我们介绍了一个在怀孕期间遇到的膀胱结石的案例，该结石使用钬激光膀胱结石成功去除。怀孕期间发现的膀胱结石的其他管理策略包括开放性膀胱镜取石术和经皮耻骨上膀胱切开术。

案例报告      一名 28 岁孕龄 7 周第 3 胎妊娠到室外急诊室就诊，报告在过去一个月内尿痛、体位性排尿、血尿和尿失禁恶化。尿液分析显示中度血液，不含白细胞酯酶和硝酸盐。类似地，盆腔超声在 7 周 3 天时证实了宫内妊娠，并且还发现了一个最大尺寸为 3.7 厘米的膀胱结石。确认这一发现并排除血肿；获得了肾脏、输尿管和膀胱的 X 光片。该患者随后被转诊至母胎医学和泌尿科进行进一步治疗。她在 9 周 4 天时被泌尿科诊断为膀胱结石。计划在妊娠中期开始时进行钬激光膀胱结石术，此时药物最安全且对怀孕风险最低。她开始服用头孢氨苄预防尿路感染，一直持续到手术。在妊娠 13 周 4 天时，她在椎管内麻醉下接受了手术切除。在膀胱镜检查中，在三角区可见一个大的白色黄色膀胱结石（图 1）。然后使用钬激光粉碎石头，并用 Ellik （Bard，Covington，GA，USA）冲洗掉剩余的碎片。在手术结束时，注意到显着的输尿管开口肥大（图 2）。手术持续了 53 分钟，术后不需要插管。随后，她的症状完全消失，怀孕期间没有出现进一步的并发症，并最终在足月时顺产。在怀孕期间取出结石允许阴道分娩而不会阻碍分娩。

Figure 1. Bladder stone appearance at time of cystoscopy.

Figure 2. 取出结石后发现输尿管口肥大。

文献综述方法使用以下术语搜索 PubMed 和 Web of Science：膀胱结石、膀胱结石、膀胱结石、膀胱结石、膀胱结石“AND”怀孕“OR”怀孕。文献检索没有设定时间段。由 2 位作者（JRW 和 PMS）进行的搜索确定了 50 篇独特的文章。23 篇与文献回顾相关。这些文章中的绝大多数是病例报告。其余为文献综述（图 3）。

图 3. 文献综述.文献综述

讨论

发展膀胱结石的危险因素是什么？尿路感染可能是膀胱结石的原因或由其引起。反复尿路感染的患者有因炎症而形成膀胱结石的风险。留置导管也是膀胱结石形成的危险因素。神经源性膀胱引起的尿潴留可能是一个危险因素，例如在脊髓损伤患者中。先前手术中保留的缝合线也会刺激膀胱结石的形成。Holmstrom 最近报道了一例由于剖宫产时先前的膀胱切开术修复而导致膀胱结石的病例。阮等人报道了一例妊娠期宫颈环扎术的晚期并发症导致膀胱内缝合和多年后结石的形成。Rafique 和 Hick 等人 描述了宫内节育器移入膀胱并随后发展为膀胱结石的孕妇病例报告。此外，结石发生在肾脏中的频率很高，然后滞留在膀胱中 。在分娩前发现膀胱结石如何处理？膀胱结石可通过膀胱镜取石术或膀胱镜取石术去除。膀胱取石术适用于较大的结石；然而，经皮耻骨上技术也被用于去除大结石，效果良好。对于较小的结石，钬激光膀胱碎石术也是一种合理的方法。钬激光能够破碎任何成分的结石，并且对组织的穿透性极低，因此非常适合在怀孕期间使用。虽然尚未报告使用激光治疗膀胱结石，但已经研究了在怀孕期间使用激光治疗肾结石。2012 年对 116 例妊娠期输尿管镜检查联合激光碎石的系统评价显示 2 例并发症：1 例早搏和 1 例输尿管穿孔。迄今为止有限的证据表明钬激光可安全用于治疗妊娠期结石病。正如我们的病例报告或另一例报告的病例所述，早期诊断可以促进结石取出和随后的阴道分娩。在分娩时发现膀胱结石如何处理？在分娩时，分娩梗阻是膀胱结石最常见的表现，尤其是大的膀胱结石。它们会干扰胎头下降 。这些病例的处理包括剖宫产和随后在剖宫产时或几周后进行膀胱取石术。取石时间取决于分娩时膀胱的炎症和瘀伤程度，因为如果在剖宫产时进行膀胱取石术，这些可能会导致瘘管形成。然而，有些人建议在剖宫产时切除。也有报道称，对于较小且可移动的膀胱结石，可以手动将结石移至胎儿顶点上方并进行阴道分娩 。妊娠期膀胱结石有哪些并发症？复发性尿路感染是与膀胱结石相关的最常见并发症之一。由于妊娠期上尿路感染的严重性和上行感染的风险，可以推荐抗生素预防，直到可以进行清除。妊娠期肾盂肾炎与急性呼吸窘迫综合征和显着的孕产妇发病率甚至死亡率有关。文献中描述的其他并发症包括膀胱皮肤瘘和膀胱阴道瘘。一例大的有毛刺的膀胱结石在怀孕期间导致膀胱阴道瘘的病例报告。该患者进行了剖宫产，随后进行了膀胱取石术和瘘管修复术 。分娩梗阻很常见，尤其是在无症状的大结石中。

结论

在查阅了所描述的文献后，对我们的病例进行了内部回顾性分析。提出了两项意见。首先，我们得出的结论是，即使单次 X 射线的风险很小，也不需要用于确认结石的 KUB。其次，我们得出的结论是，在与患者讨论风险和收益后，可以考虑在妊娠早期诊断时进行早期治疗。
虽然怀孕期间的膀胱结石很少见，但文献中已经描述了许多病例。危险因素包括尿潴留、复发性尿路感染和异物。随着技术的进步，微创切除可能成为首选的管理方法，并且在怀孕期间似乎是安全的。鉴于与膀胱结石相关的并发症，对于此前有盆腔肿块或排尿功能障碍的女性，应保持高度怀疑。