急性心竭诊治指南(2021版)
AHF 的诊断从接触患者时开始，并在整个初始患者救治过程中持续进行，旨在确定临床表现并诊断和管理任何潜在的可逆原因/引发因素/共存的危及生命的疾病，并及时处理（图1）。表 1 概述了诊断的方法和总体流程。除了临床体征和症状外，如果可能，诊断检查还包括 ECG 和超声心动图。额外的检查，即胸部 X 光检查和肺部超声检查可用于确认 AHF 诊断，尤其是在无法进行 NP 检测时。如果诊断不确定并且可以进行即时检测，则应测量血浆 NP 水平（BNP 或 NT-proBNP 或 MR-proANP）。NPs 如果正常浓度，则 AHF 的诊断不太可能。急性 HF 的临界值是：BNP <100 pg/mL、NT-proBNP <300 pg/mL 和 MR-proANP <120 pg/mL。然而，NP 值升高与多种心脏和非心脏疾病相关。在一些患有晚期失代偿期末期 HF、肥胖、一过性肺水肿或右侧 AHF 的患者中可以检测到轻度升高。在伴有房颤和/或肾功能减退的患者中可以发现更高的水平。
图 1. 新发急性心力衰竭的诊断检查。
ACS = 急性冠脉综合征；BNP = B型利钠肽；CT = 计算机断层扫描；HF = 心力衰竭；MR-proANP = 中区前心房利钠肽；NT-proBNP = N-末端前B型利钠肽；TSH = 促甲状腺激素。a初始实验室检查包括肌钙蛋白、血清肌酐、电解质、血尿素氮或尿素、TSH、肝功能检查以及怀疑肺栓塞或感染时的 D-二聚体和降钙素原、呼吸窘迫时的动脉血气分析和乳酸在低灌注的情况下。b 特定评估包括冠状动脉造影（疑似 ACS）和 CT（疑似肺栓塞）。c 急性 HF 诊断的规则值：如果年龄 <55 岁 >450 pg/mL，如果年龄在 55 至 75 岁之间 >900 pg/mL，如果年龄 >75 岁 >1800 pg/mL。
表 1. 急性心力衰竭患者的诊断测试
a 基于临床情况。b 可根据临床情况考虑持续心电图监测。
在其他实验室测试中，肌钙蛋白可用于检测急性冠状动脉综合征 (ACS)，尽管在绝大多数 AHF 患者中检测到水平会升高。血尿素氮或尿素、血清肌酐、电解质（钠、钾、氯）和抗原碳水化合物 125 可能有助于滴定治疗。肝功能异常往往提示预后不良。由于甲状腺功能减退和甲状腺功能亢进都可能导致 AHF，因此应评估新诊断 AHF 患者的促甲状腺激素 (TSH)。当需要精确测量 O2 和 CO2 分压时（即有呼吸窘迫的患者），应进行动脉血气分析。应测量心源性休克患者的乳酸和 pH 值。当怀疑有急性肺栓塞时，应测量 D-二聚体。降钙素原可用于诊断肺炎，当血浆水平 >0.2 lg/L 时，有助于指导抗生素治疗。然而，一项前瞻性、对照试验未显示基于常规降钙素原测量的策略对结局有影响。AHF 患者首次就诊时应常规测量脉搏血氧饱和度，并且可能需要在最初的几小时或几天内进行持续监测。
四种主要的临床表现，它们之间可能存在重叠（表 2）。临床表现主要基于充血和/或外周血流灌注不足的迹象，需要不同的治疗（表 2）。
表 2. 急性心力衰竭的临床表现
a: 心输出量低可能是正常的。b: 可能很少出现需要正性肌力药和/或血管加压药的湿冷曲线。
急性失代偿性心力衰竭
急性失代偿性心力衰竭 (ADHF) 是 AHF 最常见的形式，占 50-70%。它通常发生在有 HF 病史和既往 左心室射血分数 (LVEF) 范围内的心功能不全的患者中，可能包括右心室 (RV) 功能障碍。与急性肺水肿表型不同，它起病更缓慢，主要病理改变是导致全身充血的进行性液体潴留。有时，充血与低灌注有关。治疗的目标是识别诱因、缓解充血，在极少数情况下，纠正低灌注（图 2）。
图 2. 急性失代偿性心力衰竭的处理。
MCS = 机械循环支持。a 无论灌注状态如何，建议使用足够的利尿剂剂量以缓解充血并密切监测利尿情况（见图 8）。
急性肺水肿
急性肺水肿与肺淤血有关。急性肺水肿诊断的临床标准包括呼吸困难伴端坐呼吸、呼吸衰竭（低氧血症-高碳酸血症）、呼吸急促、>25 次/分钟和呼吸功增加。
如果需要，应开始三种疗法。首先，应该开始给氧，持续气道正压通气、无创正压通气和/或高流量鼻导管。其次，给予注射利尿剂，第三，如果收缩压 (SBP) 高，可以给予静脉注射血管扩张剂，以减少 LV 后负荷（图 3）。在少数晚期 HF 病例中，急性肺水肿可能与低心输出量有关，在这种情况下，需要使用正性肌力药、血管加压药和/或机械循环支持 (MCS) 来恢复器官灌注。
图 3. 肺水肿的处理。
MCS = 机械循环支持；RRT = 肾脏替代疗法；SBP = 收缩压。
孤立性右心室衰竭
右心室 (RV) 衰竭与 RV 和心房压力增加以及全身充血有关。RV 衰竭也可能损害左心室 (LV) 充盈，并最终通过心室相互依赖性降低全身心输出量。
利尿剂通常是治疗静脉充血的首选。去甲肾上腺素和/或正性肌力药适用于低心输出量和血流动力学不稳定的患者。降低心脏充盈压的正性肌力药可能是首选（即左西孟旦、III 型磷酸二酯酶抑制剂）。由于正性肌力药可能加重低血压，必要时可与去甲肾上腺素合用（图4）。
图 4. 右心室衰竭的管理。
ACS=急性冠脉综合征；RV=右心室；RVAD=右心室辅助装置。a 在无低血压的低灌注情况下单独使用正性肌力药。
心源性休克
心源性休克是一种由于原发性心脏功能障碍导致心输出量不足的综合征，包括危及生命的组织灌注不足状态，可导致多器官衰竭和死亡。心肌损伤导致的心功能受损可能是急性的，例如心肌组织的急性损失（急性心肌梗死、心肌炎）；也可能是进展性的，如慢性失代偿性心力衰竭患者，由于晚期心力衰竭和/或特定诱发因素的自然进展，可能会导致疾病稳定性下降。
心源性休克的诊断要求存在灌注不足的临床症状，例如四肢冷汗、少尿、精神错乱、头晕、脉压差小。此外，还存在低灌注、血清肌酐升高、代谢性酸中毒和血清乳酸升高等生化表现，反映组织缺氧和细胞代谢改变导致的器官功能障碍。值得注意的是，低灌注并不总是伴随着低血压，因为可以通过代偿性血管收缩（有/没有升压剂）维持血压，尽管以组织灌注和氧合受损为代价
心源性休克的治疗应尽早开始。潜在原因的早期识别和治疗，伴随着血液动力学稳定和器官功能障碍的管理，是其治疗的关键组成部分（图 5）。
图 5. 心源性休克的处理
ACS = 急性冠脉综合征；BTT = 移植的桥梁；MCS = 机械循环支持；PCI = 经皮冠状动脉介入治疗。ACS 中的 aPCI，填塞中的心包穿刺术，乳头肌破裂中的二尖瓣手术。在室间隔破裂的情况下，应考虑将 MCS 作为 BTT。其他原因包括急性瓣膜关闭不全、肺栓塞、感染、急性心肌炎、心律失常（见图 7）
一般治疗
治疗可以细分为三个阶段（院前、院内和出院前，本节仅讨论院前和院内部分），具有不同的目标和不同的方法（图 6）。
图 6. 急性心力衰竭患者的治疗阶段。
ICCU = 重症监护病房；ICU = 重症监护室。
院前阶段
在院前环境中，AHF 患者应受益于无创监测，包括脉搏血氧饱和度、血压、心率、呼吸频率和连续心电图，如果可能，在与患者接触的几分钟内和在救护车中进行上述监测。可以根据临床判断给予氧疗，除非氧饱和度 <90%，在这种情况下必须给予氧疗。呼吸窘迫患者，呼吸频率>25次/分钟，血氧饱和度<90%，应启动无创通气。虽然在院前环境中可能有治疗的相应工具，但更有效的院前治疗是否会改变临床结果仍有待随机临床试验中进行证实。
院内管理
诊断检查和适当的药物和非药物治疗必须迅速使用，并同时开始（图 7）。根据血流动力学不稳定的程度和危重疾病的严重程度，AHF 患者接受不同水平的处理。处置决策是治疗初始阶段的重要组成部分。
院内监测的类型和强度取决于临床严重程度、治疗环境和院内流程。由于 AHF 是一种异质性疾病，根据主要临床表现的不同，治疗可能会有所不同。治疗从寻找 AHF 的具体原因开始。这些包括 ACS、高血压急症、快速心律失常或严重的心动过缓/传导障碍、急性机械性原因如急性瓣膜返流或急性肺栓塞、感染，包括心肌炎和填塞 (CHAMPIT)（图 7）。在排除这些需要紧急治疗/纠正的情况后，AHF 的治疗根据临床表现而有所不同（图 2-5）。
图 7. 急性心力衰竭的初始处理。
MCS = 机械循环支持。a急性机械原因：心肌破裂并发急性冠状动脉综合征（游离壁破裂、室间隔缺损、急性二尖瓣关闭不全）、胸部创伤或心脏介入、继发于心内膜炎、主动脉夹层或血栓形成的急性自体或人工瓣膜功能不全。b 根据不同临床表现，具体治疗见图2-5。
氧疗和/或通气支持
对于 AHF，非低氧血症患者不应常规使用氧气，因为它会导致血管收缩和心输出量减少。对于 AHF 和 SpO2 <90% 或 PaO2 <60 mmHg 的患者，推荐氧疗以纠正低氧血症。在慢性阻塞性肺疾病 (COPD) 中，过度氧合可能会增加通气——灌注不匹配、抑制通气并导致高碳酸血症。在氧疗期间，应监测酸碱平衡和 SpO2。
无创正压通气，无论是持续的气道正压和压力支持，都可以改善呼吸衰竭，增加氧合和 pH 值，并降低二氧化碳分压 (pCO2) 和呼吸功。尽管一项大型随机试验的结果为中性，但荟萃分析表明，与传统氧疗相比，它可能会改善呼吸困难并降低插管需求和死亡率。对于呼吸窘迫（呼吸频率 >25 次/分钟，SpO2 <90%）的患者，应尽快开始无创正压通气。以改善气体交换并降低气管插管率。如有必要，根据氧饱和度水平，吸入氧 (FiO2) 的浓度可增加至 100%。
在无创正压通气期间应定期监测血压。无创正压通气会增加胸腔内压力，减少静脉回流和左右心室前负荷。它还可能降低心输出量和血压，因此对于前负荷储备减少和低血压的患者应谨慎使用。肺血管阻力和 RV 后负荷的增加也可能对 RV 功能障碍有害。
尽管给予氧气或无创通气，仍建议对进行性呼吸衰竭进行插管。
利尿剂
静脉利尿剂是 AHF 治疗的基石。它们增加了肾脏对盐和水的排泄，适用于治疗绝大多数 AHF 患者的体液超负荷和充血。
袢利尿剂因其起效快、疗效好而被广泛使用。定义其最佳剂量、时间和给药方法的数据是有限的。在 DOSE 试验中，与低剂量方案相比，高剂量方案的患者症状总体评估的主要疗效结果没有差异。然而，在高剂量方案中呼吸困难、体重变化和净液体流失（对血清肌酐增加没有预后作用）有更大的缓解，高剂量的利尿剂可能导致更大的神经激素激活和电解质异常，后者通常与较差的结果相关联，尽管这些回顾性分析无法证明因果关系。根据这些观察结果，当开始静脉注射利尿剂治疗时，使用低剂量、评估利尿剂反应并在剂量不足时增加剂量可能是合适的。
利尿剂治疗应从初始静脉注射开始。速尿，或等效剂量的布美他尼或托拉塞米，相当于患者入院前每日口服剂量的 1-2 倍。如果患者没有口服利尿剂，可以使用起始剂量为 20-40 mg 呋塞米，或推注 10-20 mg 托拉塞米。呋塞米可以每天 2-3 次推注或连续输注。由于存在给药后钠潴留的可能性，不鼓励每日单次推注给药。连续输注时，可使用负荷剂量以更早达到稳态。利尿剂治疗开始后应立即评估利尿反应，并可通过在 2 或 6 小时后进行现场尿钠含量测量和/或通过测量每小时尿量来评估。令人满意的利尿反应可定义为 2 小时尿钠含量 >50-70 mEq/L 和/或前 6 小时尿量 >100-150 mL/h。如果利尿反应不足，循环利尿剂静脉注射剂量可以加倍，并进一步评估利尿反应。如果利尿反应仍然不足，例如尽管袢利尿剂剂量加倍，但每小时利尿量<100 mL，可以考虑同时使用其他作用于不同部位的利尿剂，即噻嗪类或美托拉宗或乙酰唑胺。然而，这种组合需要仔细监测血清电解质和肾功能（图 8）。该策略基于对利尿剂反应的早期和频繁评估，允许以相对低剂量的袢利尿剂开始治疗，频繁调整剂量可能不太可能引起脱水和血清肌酐升高。当出现明显的体液负平衡时，应逐渐减少袢利尿剂的剂量。但是，应该指出的是，迄今为止，该流程完全基于专家意见。
当患者的临床状况稳定时，应开始向口服治疗过渡。建议在缓解充血后，继续以尽可能低的剂量口服袢利尿剂以避免充血。还必须注意避免患者因持续充血而出院，因为这是死亡和再住院增加的主要预测因素。因此，出院前应注意充分缓解充血并建立适当的长期利尿剂剂量。
图 8. 急性心力衰竭中的利尿剂治疗（呋塞米）。
a i.v. 的最大日剂量袢利尿剂通常被认为是呋塞米 400-600 mg，但对于肾功能严重受损的患者，可以考虑使用高达 1000 mg。b 联合疗法是在袢利尿剂的基础上添加具有不同作用部位的利尿剂，例如噻嗪类或美托拉宗或乙酰唑胺。
血管扩张剂
静脉血管扩张剂，即硝酸盐或硝普钠可扩张静脉和动脉血管，导致静脉回流到心脏的血液减少、充血减少、后负荷降低、每搏输出量增加并因此缓解症状。硝酸盐主要作用于外周静脉，而硝普钠更像是一种平衡的动静脉扩张剂。由于它们的作用机制，对于由增加的后负荷和液体重新分配到肺部引起的急性肺水肿，而没有液体或液体积聚很少的患者，静脉血管扩张剂可能比利尿剂更有效。然而，最近两项比较常规治疗与早期强化和持续血管扩张的随机试验未能显示静脉血管扩张剂与高剂量利尿剂的有益效果。因此，迄今为止，尚无推荐基于血管扩张剂治疗的方案。
当 SBP > 110 mmHg 时，可以考虑使用静脉血管扩张剂来缓解 AHF 症状。它们可以以低剂量开始并逐渐增加以达到临床改善和血压控制。硝酸盐通常先推注，然后连续输注。然而，它们也可以作为重复推注给予。对于伴有急性肺水肿的严重高血压患者，可给予硝酸甘油 1-2 mg 推注。应注意避免因前负荷和后负荷过度降低而导致的低血压。因此，对于左心室肥大 (LVH) 和/或严重主动脉瓣狭窄的患者，应极其谨慎地使用它们。然而，当给予血管扩张剂并仔细监测血流动力学参数时，在左室收缩功能障碍和主动脉瓣狭窄的患者中显示了有利的效果。
正性肌力药
低心输出量和低血压患者的治疗仍需要正性肌力药（表 3）。它们应保留用于左室收缩功能障碍、低心输出量和低收缩压（例如 <90 mmHg）导致重要器官灌注不良的患者。然而，它们必须从低剂量开始谨慎使用，并在密切监测下逐渐增加。
正性肌力药物，尤其是那些具有肾上腺素能机制的药物，可引起窦性心动过速，增加 AF 患者的心室率，可能诱发心肌缺血和心律失常，并增加死亡率。左西孟旦或 III 型磷酸二酯酶抑制剂可能优于多巴酚丁胺，因为它们通过独立的机制起作用。过度外周血管舒张和低血压可能是 III 型磷酸二酯酶抑制剂或左西孟旦的主要限制因素，尤其是在高剂量给药和/或以推注剂量开始时。
表 3. 用于治疗急性心力衰竭的正性肌力药和/或血管加压药
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药物 |
输液速度 |
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多巴酚丁胺 |
2-20 ug/kg/min (β+) |
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多巴胺 |
3-5 ug/kg/min; 影响肌力 (β+) >5 ug/kg/min: 影响肌力 (β+), 血管加压 (α+) |
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米力农 |
0.375-0.75 ug/kg/min |
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依诺昔酮 |
5-20 ug/kg/min |
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左西孟旦 |
0.1 ug/kg/min, 可以减少至0.05或增加至0.2 ug/kg/min |
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去甲肾上腺素 |
0.2-1.0 ug/kg/min |
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肾上腺素 |
0.05-0.5 ug/kg/min |
血管加压药
用于治疗 AHF 的血管加压药报告于表 3。
在具有显著外周动脉收缩作用的药物中，严重低血压患者可能首选去甲肾上腺素。目的是增加对重要器官的灌注。然而，这是以增加 LV 后负荷为代价的。因此，可以考虑联合使用去甲肾上腺素和正性肌力药物，特别是对于晚期 HF 和心源性休克的患者。
与多巴胺或肾上腺素相比，一些研究虽然有局限性，但支持使用去甲肾上腺素作为首选。多巴胺与去甲肾上腺素相比，作为休克患者的一线血管加压疗法，与更多的心律失常事件和更高的死亡率相关，但与低血容量或脓毒性休克患者无关。尽管该试验包括 1679 名患者，但仅在对 280 名心源性休克患者和<10% 的患有心肌梗死 (MI) 的亚组分析中发现显著性。由于没有关于血管重建的数据，这限制了结果的普遍性。在另一项前瞻性随机试验中，在急性 MI 引起的心源性休克患者中比较了肾上腺素与去甲肾上腺素。由于使用肾上腺素的难治性休克发生率较高，该试验提前终止。肾上腺素还与较高的心率和乳酸性酸中毒有关。尽管由于样本量相对较小、随访时间短以及缺乏有关最大达到剂量的数据而存在局限性，但该研究表明去甲肾上腺素具有优越的疗效和安全性。这些数据与一项包括 2583 名心源性休克患者的荟萃分析一致，显示与去甲肾上腺素相比，心源性休克患者使用肾上腺素的死亡风险增加了三倍。 然而，缺乏有关剂量、持续时间的信息治疗和病因，使这些结果具有部分探索性。
阿片类
阿片类药物可缓解呼吸困难和焦虑。它们可在无创正压通气期间用作镇静剂，以改善患者的适应能力。剂量依赖性副作用包括恶心、低血压、心动过缓和呼吸抑制。回顾性分析表明，吗啡给药与机械通气频率更高、住院时间延长、重症监护病房入院次数增加和死亡率增加有关。因此，不推荐在 AHF 中常规使用阿片类药物，但在某些情况下可能会考虑使用阿片类药物。特别是在严重/顽固性疼痛或焦虑或姑息治疗的情况下。
地高辛
存在快速心室率 (>110 bpm) 的 AF 患者应考虑使用地高辛。如果以前没有使用过，可以静脉推注 0.25-0.5 mg给药。然而，对于合并症（即 CKD）或影响地高辛代谢的其他因素（包括其他药物）和/或老年人，维持剂量可能难以在理论上估计，应进行血清地高辛浓度测量。洋地黄毒甙是地高辛的潜在替代品，目前正在一项随机安慰剂对照试验中进行评估（NCT03783429）。
血栓栓塞预防
推荐使用肝素（例如低分子量肝素）或其他抗凝剂预防血栓栓塞，除非存在禁忌或不需要抗凝（如正在口服抗凝剂治疗）。
短期机械循环支持
对于出现心源性休克的患者，可能需要短期机械循环支持 (MCS) 以增加心输出量并支持终末器官灌注。短期 MCS 可用作恢复、移植的桥梁性支持。
心输出量、血压和动脉乳酸的最初改善可能会被严重的并发症抵消。关于结果的高质量证据仍然很少。因此，不支持在心源性休克患者中盲目地使用 MCS，使用前需要多学科专家进行植入和管理。最近的研究表明，使用预案进行早期 MCS 植入并密切监测（侵入性血流动力学、乳酸、终末器官损伤标志物），可能有助于提高生存率。
IABP-SHOCK-II 试验表明，在接受早期血运重建的急性心肌梗死后心源性休克患者中，主动脉内球囊泵 (IABP) 和 OMT 之间的 30 天死亡率和长期死亡率没有差异。根据这些结果，不常规推荐 IABP 用于 MI 后的心源性休克。然而，它仍可考虑用于心源性休克，特别是如果不是由 ACS 引起的，并且对药物治疗无效。
在小型随机试验和倾向匹配分析中将其他短期 MCS 与 IABP 进行了比较，但结果不确定。同样，缺乏将体外膜肺氧合 (ECMO) 与 IABP 或药物治疗 (MT) 进行比较的 RCT。一项仅包括观察性研究的meta分析显示，与对照组相比，接受静脉动脉 (VA)-ECMO 治疗的心源性休克或心脏骤停患者的预后良好。VA-ECMO 也可用于治疗暴发性心肌炎和其他导致严重心源性的疾病。根据心肌电活动功能障碍和/或伴随的二尖瓣或主动脉瓣关闭不全的严重程度，VA-ECMO 可能会增加 LV 后负荷，同时增加 LV 舒张末压和肺淤血。在这些情况下，LV 需要强制撤机，可以通过经室间隔/心室心尖开口或添加卸载装置（例如 Impella 装置）来实现。
出院前评估和出院后管理计划
很大一部分 AHF 患者出院时体重减轻极少或没有减轻，更重要的是，任然存在持续充血水肿。出院前持续充血与较高的再入院和死亡风险相关。因此，应优化利尿剂剂量，改善患者充血水肿的症状。
对于因急性失代偿性心力衰竭 (ADHF) 入院的患者，应继续口服 OMT，除非出现血流动力学不稳定（症状性低血压）、肾功能严重受损或高钾血症，此时可能需要减少剂量或停药。出院前一旦通过静脉注射达到血液动力学稳定，应优化治疗方案。治疗优化有三个主要目标。一是缓解充血。第二，治疗对出院后结果有影响的合并症，例如缺铁。第三，启动或重新开始口服对结果有益的 OMT。可以在出院前和/或出院后早期阶段增加剂量。
研究表明，这种药物治疗的优化与 30 天再入院的风险较低有关，尽管迄今为止尚未进行前瞻性随机试验。回顾性分析表明，在 AHF 住院期间停止或减少 β 受体阻滞剂治疗与更差的结果相关。在近期住院且稳定的射血分数降低的心力衰竭 (HFrEF) 患者（包括未接受 ACE-I/ARB 的患者）中开始血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂 (ARNI) 治疗是安全的，在这种情况下可以考虑。最近，一项前瞻性随机试验也显示了使用索格列净治疗因 HF 住院的糖尿病患者的安全性和更好的结果，无论他们的 LVEF 是多少。
建议在出院后 1 至 2 周内进行一次随访。随访的组成部分应包括监测 HF 的体征和症状、评估容量状态、血压、心率和实验室检查测量包括肾功能、电解质和可能的 利钠肽 (NPs)。如果在出院前未完成，也应评估铁状态和肝功能。根据临床评估和实验室检查，应进一步优化和/或启动 HFrEF 的疾病改善治疗。尽管迄今为止尚未进行前瞻性随机试验，但回顾性研究表明，这种方法与较低的 30 天再入院率相关。