胸水‖冯世纶教授经方辨治胸水一例
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史某，男，85岁，2019年6月11日初诊
一月前体检发现，胸积水（血性)、肾积水、支扩、肺大泡。（他处服中药1月无效，求治于冯师)
咽憋、左胸闷气粗、口干苦，(白天)汗出少，盗汗，纳可，尿频，导尿管留置20天，大便干，手足温。苔白腻脉浮弦，左关沉，尺大滑。
处方：
柴胡12黄芩10姜半夏30党参10
炙甘草6桂枝10茯苓12猪苓10
泽泻18生白术60赤小豆15当归10
自加生姜三片，大枣四枚，七剂。
2019年6月18，二诊
症变化不大，咳痰少，大便干好转(日一行)。苔腻，脉寸浮弦尺大。
上方加防己10，七剂。
2019年6月25，三诊
胸闷喘，汗出，口苦(甚，口渴)，大便日一行，盗汗，双手胀、下肢肿，咳右胁疼（纳减、腹胀)。苔白腻，脉弦细。
处方：
柴胡12黄芩10姜半夏30枳实10
白芍10桃仁10桂枝10丹皮10
茯苓15大黄6生苡仁30
自加生姜三片、大枣四枚，七剂。
2019年7月2日，四诊
手足肿减，盗汗短气，（夜醒发喘憋约20分钟，需要吸氧缓解），大便日一行，（偶)日2一3行，口干苦(患者说口很苦，夜里口很干），咳减。苔白脉弦细。
处方：
柴胡12枳实10白芍10姜半夏30
黄芩10川椒目10防己10大黄6
葶苈子10茯苓15
自加生姜三片、大枣四枚，七剂。
2019年7月9日，五诊
近三晚未吸氧，仍（上楼）喘，汗出，手足肿消，午后较重，大便如常，盗汗，咳少，少量白痰(口干苦减)。苔白腻，脉弦细右寸浮。
上方加细辛6漏芦10，七剂。
2019年7月16日，六诊
手足肿消，近三天咽干声沙哑，无咳，但汗出，走路喘，盗汗，右耳聋，（近一周均未吸氧，口干苦减，大便日1，微结)。苔白腻，脉细弦。
处方：
柴胡12姜半夏60党参10炙甘草6
黄芩10桂枝10茯苓15猪苓10
泽泻18生白术50生苡仁30桔梗10
自加生姜三片、大枣四枚，七剂。
2019年7月23日，七诊
气短喘息，晚上已不需吸氧，拔除导尿管仍尿不利，复插，汗出不多，盗汗，口苦，大便可，晚上口干。苔白脉细弦。右寸浮弦。
处方：
柴胡12黄芩10生半夏30党参10
炙甘草6滑石块15猪苓10泽泻18
生苡仁30生白术50桂枝10茯苓12
自加生姜三片、大枣四枚，七剂
按语
患者高龄羸瘦，血性胸水，常以癌性多见。本案在不足两月的治疗中，获显效，足见仲景之学，乃活人之术，诚不我欺。
己椒苈黄丸出自《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治》第29条：腹满，口舌干燥，此肠间有水气，己椒苈黄丸主之。
冯师在《解读张仲景医学》中释：水充于里则腹胀满，水停不化则口舌干燥，肠间有水气，即腹部、腹膜有水停，宜以本方。防己、椒目、葶苈，均属驱饮逐水之品，伍以大黄，见二便不利的胸腹水证，均有用本方机会。胡希恕老曾用此方合大柴胡汤治肝硬化腹水得捷效。
体悟
1，本案中姜半夏用到60克，后续用生半夏30克，老师遇痰饮显著必用重剂，遇癌症患者，多易作生品，剂量也是30一50克，常获佳效。
2，三、四诊辨六经病位同在少阳阳明辨三毒为夹瘀夹饮，三诊用方大柴胡合桂枝茯苓丸加生苡仁，咳减、手足肿减、而夜间喘憋甚，四诊用方大柴胡合己椒苈黄丸而获显效，夜间喘憋渐消。两方比较，桂枝茯苓丸功在去瘀，虽加入生苡仁增强利湿排脓，仍病重药轻未得显效，己椒苈黄丸功在驱饮逐水兼去瘀，从疗效来反推，本案的夜间喘憋更主要是饮停胸胁。方证是辨证的尖端，六经易判而方证难辨，只有方证对应才能效如桴鼓。
3，五诊、六诊诸症均见进一步好转，五诊是守法治疗，而六诊则变法调方，易攻为和，冯师六诊即明示连续两周攻伐，已致津伤，大便由阳明病的热结转为太阴虚结，断不可再攻，即转方小柴胡合五苓散加生苡仁、桔梗，重用生白术50克，一以利水治饮，二则生津通便，果然七诊大便复畅，病情继续好转。家属说患者已可以到楼下散歩，精神体力均明显好转，中药疗效远超预期，感激之情溢于言表，本案现仍在治疗中。
思考
前二诊用小柴胡合五苓㪚加减未得显效，求教冯师，若是初诊即用大柴胡合己椒苈黄丸是否会更为立竿见影，老师明示：初诊是三阳合病即当治从少阳，三、四诊阳明更为突出才转方大柴胡，在未见确凿阳明病证时，不可妄加攻伐。
老师特意列举伤寒29条：伤寒脉浮、自汗出、小便数、心烦、微恶寒、脚挛急，反与桂枝，欲攻其表，此误也。得之便厥、咽中干、烦躁、吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳。若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸⋯⋯
为什么必须先用甘草干姜汤，以复其阳，待厥愈足温，才更作芍药甘草汤?
这正是仲景先师明示后人，治疗必须是分步骤分阶段，有是证用是方，才能最大必免误治而变证丛生，不得不知。
作者：杨中阳
单位：中国石油中心医院中医科，传承班十期学员
推荐：桂枝茯苓丸方证