臀中肌损伤病因病理及针刀治疗

臀中肌损伤在临床中常见，以慢性损伤较为多见。因其症状隐蔽性较强，误诊、漏诊的现象也较常发生。

局部解剖

臀中肌位于臀部前外上部。后下部为臀大肌覆盖，前部被阔筋膜张肌覆盖，其下缘与梨状肌紧密相临，其深部有臀小肌。起于髂骨翼外骨面、髂嵴外唇和阔筋膜，呈一扁平扇形肌束，斜向外下止于大转尖断的上面和外侧（如图1），此处有1-2个臀中肌的转子囊。髂骨翼外骨面上半部分由臀中肌附着，下半部分由臀小肌附着。

（图1臀中肌起止点）

该肌受臀上N支配（L4—S1）。主要是跨关节的外展肌，有展、收及旋髋作用。单足站立时，对固定骨盆起重要作用。

病因病理

日常生活中，身体的活动如行走、下蹲、弯腰等动作，臀中肌起着重要的作用，日久容易损伤，出现局部组织的萎缩、结疤和粘连，特别是肌筋膜的增厚和局部索条改变，使活动受限。人是不断运动的，损伤部位不断被牵拉和刺激，使局部变性组织充血、肿胀，刺激周围的神经血管，引起血液循环和N 功能障碍而出现症状。

一般情况下，臀中肌损伤后，其功能常被周围的肌肉筋膜所替代，局部多不表现明显的症状。但其损伤引起的病理变化产生的病理冲动，可由L4-S1脊髓阶段反射性引起同侧下肢的疼痛及不适感。

临床表现

多缓慢发病，腰臀部酸胀不适，劳累后加重。主动展髋关节疼痛加重。少数患者累及梨状肌，可有下肢麻痛。

有相当一部分患者，无局部症状，仅表现为患侧小腿的酸胀不适感，甚至发凉、发木。伸膝时，小腿常有“抽筋”现象。有些患者有不明原因的起步走时出现患侧踝部、足跟、底部麻痛或不适感，活动后减轻。站立过久，行路过长，可使上述症状加剧。

诊断

1、外伤史和劳损史。

2、臀外上部酸痛，或在不明原因的情况下，患者小腿、踝关节、足部有疼痛或不适感。

3、患侧臀中肌部位，可查及痛性条物 ，压痛点多在髂骨翼外侧臀中肌起始部。压之可向患之肢放散者，但无神经受刺激征。这种情况，患者多无臀部疼痛及不适感。

4、急性损伤，患肢单腿站立或大腿用力外展时，症状可加重，梨状肌牵拉试验可诱发臀中肌疼痛或使疼痛加重。

针刀治疗

侧卧位，检查者用另一手的拇指在髋外侧的髂嵴下方臀中肌附着处滑动按压，若有病变时，可查得压痛点，臀中肌内方与内下方的压痛点，可在俯卧位作检查。

压痛点主要在髂前上棘后缘和髂后上棘之间。

选3号针刀，刀口线与臀中肌纤维方向一致，针体垂直皮肤。穿过皮肤缓慢进针，逐层深入达骨面，松开握针之手，针体多自动略提起，纵行横行拨动，有硬结散切几刀。然后提针至筋膜层或硬结处，轻切硬结或增厚的筋膜。出针。

病案举例

1、蔡某，女，50岁，干部，2004年4月就诊。左侧下肢酸胀疼痛，尤其是膝盖以下小腿外侧及后侧疼痛，夜晚睡觉时抽筋，常常疼醒，起来活动后症状可缓解。走路时，小腿抽痛，踝关节以上10厘米有紧握感，时有发凉感，活动后缓解。曾在某中医学院附属医院等三级甲等医院就诊，考虑缺钙，口服多种钙片两年余，无效。接受过针灸、针刀、封闭、穴位注射、药物注射、埋线、按摩、口服中西药物等方法。只有局部封闭治疗后，症状能够得到有限的缓解，其他方法疗效甚微。查：小腿外后侧全是针孔，可谓地毯式轰炸过了。局部无明显肿胀，表情痛苦，CT扫描腰椎间盘，排除椎间盘突出。腰椎X线检查亦未发现骨质增生及椎体滑脱征象，腰椎生理曲度略变直。腰部无压痛，臀中肌外侧大面积明显压痛，深压时，患者描述除臀部酸胀外，小腿部位也有感觉，好像它们连着一样。诊断为臀中肌损伤。令患者侧卧位，患侧朝上，左侧下肢屈曲900，身体前倾。选择最明显的压痛处定5点，先局部封闭（药物推注在骨面至皮肤之间的针孔内），再行针刀治疗。刀口线与臀中肌纤维方向一致，针体垂直于皮肤进针，刺入皮肤后缓慢深入探至骨面，摆动针体没有明显阻力，上提针刀至增厚筋膜层切开数刀，出针。

2、范某，男28岁，销售员，2009年1月就诊。十年前打篮球摔伤，致右臀上部挫伤，右臀腿疼痛，休息及口服消炎止痛片，症状缓解，从此，走路多或剧烈活动后右下肢酸胀疼痛，似有一根筋牵扯，弯腰时加重。CT椎间盘扫描示：腰45椎间盘突出，被当地医院诊断为腰椎间盘突出症，牵引按摩治疗，疗效不显。患者年轻，平时症状不明显，也没有系统治疗。今慕名前来求治，查：直腿抬高试验阴性、加强试验阴性、胫神经弹拨试验阴性、腰部活动自如，挺腹试验阴性，腰部无明显阳性点。臀部髂后上棘外4厘米处，臀中肌附着点处，有一直径约3厘米的软组织硬块压之酸痛，正是当年摔伤肿胀处。诊为臀中肌陈旧性损伤。令患者侧卧位，身体略向前倾，在硬块处选择应力较大的压痛点4个。刀口线与臀中肌的纤维方向一致，针体垂直于皮肤进针，穿过皮肤后略深入，针刀即遇到较大阻力，用力刺透变性软组织达骨面，切割松解7-8刀了，上提针约一厘米再切3刀，再提针刀至皮下将变硬组织的包膜切开。共4个进针点，操作相同，两个针孔出血，大火罐拔出瘀血，创可贴保护针孔。病愈。随访两年未复发。

3、何某，女，45岁，教师，2007年10月就诊， 主诉，无明显诱因，数年发现左侧臀部不适，走路快或上下楼时，出现臀部扭着劲儿的感觉，骤然下肢不能活动，稍停可恢复正常。无下肢疼痛与不适。多次就诊，查不出问题，怀疑是精神紧张所致。查：臀部饱满圆润，唯髂骨嵴后1/3向下，髂后上棘外侧3-4厘米处，轻微隆起，触之张力增高，压之酸胀疼痛有硬块。诊为臀中肌损伤，在压痛处选3个点，常规针刀治疗，主要将该处增厚的筋膜和部分紧张挛缩的肌纤维切开松解，3天后，臀部针孔处酸胀感消失，一周后基本恢复正常，随访3年，无复发。

体会

1、引起臀部疼痛的原因很多，臀中肌损伤是臀部局部损伤组织之一。腰部软组织损伤是引起臀部疼痛的主要原因，若以臀部症状为主的患者，一定注意检查腰部相应部位是否有阳性反应点。横突尖部、髂骨嵴内侧与骶骨之间是否有深压痛或叩击痛，松解横突尖部位的变性软组织，特别是腰背深筋膜、髂骨嵴内侧与骶骨之间深层多裂肌起点的变性软组织。

2、臀中肌附着点比较大，很多人比较重视附着点的中央，对髂前上棘后侧、髂后上棘前侧部位的臀中肌附着处，无论是检查还是治疗都重视不够。所谓在附着点寻找压痛与条索，即指要在髂前上棘与髂后上棘之间的观法区域去寻找。

3、更容易犯的错误是对臀部解剖范围的理解问题，常常把与椅子面接触的位置理解成臀，其他靠上的部位归为腰部了。这样，对臀中肌的附着点位置确定有偏差，给诊治工作带来困难。譬如例3，主要的病变点就在臀中肌附着点的后三分之一处。

4、臀中肌损伤表现的临床症状比较多样化，可以牵涉腰，也可影响整个下肢，还可以单独出现臀上部症状或仅有小腿后外侧不适等症状，临床中不是一组症状都有了，才考虑臀中肌损伤，诊疗时应注意区分。

5、所举病例中，病变的部位一个在骨面、一个在肌筋膜，一个在肌肉纤维形成的索条，即是病变位置所在分浅、中、深三个层面。治疗时，注意在针刀刺入的过程中体会手下阻力，从而判断病灶的准确位置。操作时不可强求一律，哪里有病变就松解哪里。患者晚上症状加重的，多考虑肌筋膜损伤，应以切割筋膜为主治疗。若压痛较为明显，可配合中西药物局部注射治疗。在骨面操作，以纵行横行疏通剥离为主，纤维硬结或索条，注意切开剥离包膜，穿透硬结。

6、慢性损伤患者，粘连或变性点多呈三角形分布，即找到两个点后，可以在等腰三角形的位置寻找到第三个点，三点成一面才稳定，软组织损伤后日久，必然继发形成三点病灶或三点修复痕迹。治疗时应该注意同时调整，否则容易造成新的失衡，对修复不利。

7、患者臀中肌损伤出现小腿抽筋者，可以配合服用中药附子白芍甘草汤。

作者：柳百智