3年68万例AI糖网筛查，中国糖网筛防工程如何逐步筛遍全国？
国民缺乏疾病预防意识。
这是东南大学中大医院孙子林教授在20年的就医过程中最大的感悟。作为一名资深的内分泌科医生，他经手的患者难以计数，但其中的三次经历他始终印象深刻。
“十几年前，我们医院来了一个农村小女孩，被确诊为I型糖尿病，因为家庭经济原因，患者来的时候病症已经很严重了。而过去重男轻女的观念，导致家属对于这个女孩的治疗也不积极，最后的结果，我感到非常遗憾。”
“第二个是前几年遇到的一个IT行业创业者，这个人很有钱，不存在经济上的问题。他患的是II型糖尿病，但在前来就诊时，糖尿病已经引发糖网病变、肾功能不全。问其究竟，无非就是事业太忙、生活无规律、小的症状都忍着，直到实在扛不住才来看，这时已经晚了。”
“前段时间，某高校一位工科院长来我这里就诊，也让我非常感概。这个群体从不缺少知识，相反，他们是知识的载体、科学的推动者，但是他们关于疾病预防的认知，也几乎为零。”
筛防需先行
三个案例反应了一个不同人群、不同阶层之中对于糖尿病预防、乃至疾病预防认知缺乏的现状。事实上，疾病如果能够及时早筛早治，不仅对于患者个人的经济负担与国家的医保负担均有极大的减负作用，还可以防止疾病给个人带来的生理上不可逆现象的发生，如糖网病引发的视力下降、甚至失明。
事实上，早在2016年10月28日，国家卫生计生委便制定了《“十三五”全国眼健康规划（2016-2020年）》，就将保障国民视力健康纳入整体规划。
从数据来看，眼底筛查可使糖网严重失明风险降低94.4%。
但是，据卫计委2016年统计，我国目前只有3.2万名眼科医生，其中从事眼底医疗服务和研究的医生约800-1000人，相对于1亿多的糖尿病患者来说，眼科医生严重不足，这是导致我国糖网病筛查率非常低的重要原因。
孙子林教授表示，眼科医生的缺失是一方面，另一方面，糖网防治中需要眼科医生和内分泌科医生的共同配合，但是，在实际医疗场景中，鲜少有医生能有意识、有时间、有能力去进行糖网筛查。“我可以理解患者没有糖网防治意识，但很长一段时间以来，很多医院、医生也没有，我们需要纠正这一思维。”
痛点之下，糖网筛防工作却刻不容缓。实际上，糖尿病视网膜病变是糖尿病进一步发展所引发的病变，它最大的防治意义不仅仅在于预防眼部疾病发生，而在于糖尿病并发症防治。
因此，把它融入到内分泌科糖尿病治疗中去，作为糖尿病医疗观察的一个基本指标，而不是单纯的从眼病的角度来看待，这是目前最行之有效的方式。
糖网筛防意识的推进是一个自上而下的过程，首先要有医生推动，才可能有居民的联动。所以，第一步是找到牵引力的着力点。
2016年6月，“中国糖网筛防工程”顺势在北京诞生。该工程以提升医院、医生、患者糖网筛查意识；进行糖网筛查；控制糖尿病并发症发病率三点为核心目标，重塑了“网”的定义，并借助糖网筛防对糖尿病及其并发症进行预防。
中国糖网筛防工程结构与职能图示
这一工程由由中国微循环学会和全国防盲技术指导组主办，中国微循环学会糖尿病与微循环专业委员会承办，北京上工医信科技有限公司提供人工智能技术支持，旨在“提高糖网病筛查率，避免糖尿病人失明”，孙子林教授是此项工程的牵头人。
糖网筛防工程：人工智能有效助力医疗
截至2019年6月，中国糖网筛防工程已经在全国28个省市，400余家医疗机构内完成了68万例糖网的筛查，而这68万例筛查均通过人工智能技术进行辅助支持。
对于人工智能技术在本次工程中的应用，孙子林教授非常满意：“在我们的筛防工程中，人工智能技术的准确率达到了89%。在实战之中，这已经是一个非常高的数字。”
更为重要的是这项技术提高了社区卫生服务中心、卫生站等基层机构的诊疗能力，患者不愿意前往基层的重要原因是对于基层诊疗水平的不信任，而AI正切此痛点。
实际上，眼部疾病与人工智能技术有着天然的契合点，这是因为眼底照片的拍摄更为便捷、更具普适性、更能大规模推广，这给予了人工智能公司更多的数据以完善其算法的智能性。
不仅如此，国家政策也给了为AI企业发展指明的方向，过去当国家重点抓青光眼诊治时，针对青光眼的产品便多了很多，而当糖尿病慢病管理进入国家战略时，糖网病变自然也成为了AI产品发展的重点
对于中国糖网筛防工程现阶段而言，人工智能主要承担医生助手的职责，大幅提升基层筛防示范单位、糖网筛防工作站等基层机构的筛防水平。
除了识别眼底照片的性态之外，人工智能技术还有望助力糖网防治从现在的筛防转向未来的预防。人工智能影像企业可以赋能于整个数据处理的过程，通个技术的不断完善，助力医疗机构构建合理的疾病模型，对疾病的预防起到指导性作用。
从数据的利用来看，人工智能企业一方面可以通过数据优化已有的算法，提升其准确性、敏感性、鲁棒性；其次，大量的数据收集对于医生深入探索糖尿病及其并发症之间的深层次联系有指导意义；再次，在医疗资源缺失的当下，通过区间数据收集为糖尿病患者提供弹性健康管理建议可能优于过去的定期随访；而从宏观角度上看，区域疾病防控也需要这样的大数据分析。
如何将患者留在基层？信赖问题仍等待解决
在实际操作之中，工程将助力糖网筛防的机构分为四级。孙子林教授表示，从中国糖网筛防工程的筛查数据可以发现，现阶段主要筛查人群集中于一级机构与二级机构，即省级三甲医院对应的筛防示范中心与地市级三甲医院对应的筛防中心。
截止6月下旬数据显示，参与中国糖网筛防工程的三甲医院约占整个工程的40%，但是筛查糖网患者数量达51万人次，占筛查总量的75%。
从现状来看，中国糖网筛防工程糖网筛查工作站虽已初具规模，但患者还是将更多的信赖给予了各大三甲医院。
这其中的核心是依旧是信任问题：如何把患者留在基层，发挥糖网筛查工作站最大的价值？
2017年3月，国家卫生计生委办公厅发布了《糖尿病视网膜病变分级诊疗服务技术方案》，希望通过分级诊疗制度的实施，做到糖尿病视网膜病变的早期发现、早期干预，降低群众的疾病负担。但在实际之中，这一方案的落地还需要医院和患者共同为之努力。
从家庭医生这一群体可以窥知一二：作为居民社区健康的管理者，许多家庭医生在患者慢病管理中没有发挥出理想的作用，空有签约却鲜有管理。
首都医科大学全科医学教授顾湲告诉动脉网：“医保首先要承认基层，而不是让患者大医院看病，拿着处方回来在社区买药——社区真正的作用是作为守门员。”
那么激励问题便成了核心。“现在的家庭医生不愿意开检查单，检查与医保不挂钩，大家都没好处，但有效的检查可以提前得知患者的症状，并节省大量医疗费用。所以，医保是问题的关键，如果能改为按人头预付，给定管理金额，早期诊断、早期康复都会有所改观。”顾湲表示。
糖网筛查工作站也需要同样的机制，同时，与患者建立良好的信任关系是工作站发挥其作用的另一关键。
北京方庄社区卫生服务中心主任吴浩总结得恰当：“全科医学核心连续性，你得想方设法跟居民交朋友，跟患者交朋友，只要你交朋友，你真正用心为他服务就会产生连续性。连续性意味着持续的健康照料服务，这样就会产生一系列良好的健康结果。”而这也是糖网筛查工作站需要做到的核心。
案例特写：迈皋桥
对于上述提到的问题，南京的迈皋桥社区卫生服务中心（简称“迈皋桥社区”）或许能够来带一些启发。
至2019年6月，这个位于南京的社区已经在健康管理方面覆盖了12.9万居民，它的糖尿病专科成立于2016年3月，目前专科工作人员29人，中高级职称14人，专科团队采取“多师共管”，包括专科医师、专职健教护士、康复师、营养师、健康管理师等专业人员。
数据显示，迈皋桥社区专科门诊就诊达到6万多人次，2018年1-8月份专科门诊量与去年同期相比增幅达67%，专科运营收入由2016年的100余万上升到2018年的700余万，增幅达193%。
迈皋桥社区的独到之处在于其“两合三性”的管理目标，两合是指医患融合、防教结合；三性则是指糖尿病诊疗筛查规范性、患者配合依从性、社区与慢病患者粘性。
为了加强与患者之间的联系，加强患者对自己的认识与对治疗的参与感，治疗过程中的诊疗方案及生活方式干预计划均由医生、患者、糖尿病管理团队共同讨论制订。这一模式下，患者会产生一种协同作战的心理，管理不再是一个人的事，患者将会把更多的精力置于健康管理。
此外，迈皋桥社区还建立4个糖友微信群；开展鼓励患者锻炼的“迈动糖盟”俱乐部；实行会员制积分管理等，让患者签约时的参与感在管理时期继续蔓延。
在健康管理方面，迈皋桥社区将对已签约管理的糖尿病患者每年进行一次相关并发症检查，达到早期发现并干预的目的。而糖尿病足筛、震动感觉阈值、眼底照相、骨密度检查、胰岛素泵强化治疗等专科特色技术项目能够从多个方面获取患者的糖尿病状况。
作为一个现代化防治结合的新型社区，患者可通过迈皋桥卫生服中心综合管理系统的微信平台在线签约专属健康管理师和专科医师团队，在线管理病情。此外，该平台还能提供三级医院专家和患者在线诊疗和咨询服务。
糖网筛防的未来在基层
“在工程创立之初，我们的目标是三年筛查10万人次；但是现在两年的时间能筛查到近70万人次，这个数字对于人口来说不算多，却不失为一个良好的开始。”谈到这两年的成果，孙子林教授有些感概。
“如今涟漪效应始现，中国糖网筛防工程的扩张会简单许多。大方向上，我们将把数量优先转向质量优先，建立真正有效的预防机制，这才是这一工程的根本追求所在。”
具体而言，两个方向还需继续推进。一是将患者下沉到卫生站，将迈皋桥模式向全国推进；二是加快科技赋能基层，完善糖网数据库，让医生能够借助大数据构建区域糖网患者模型，并贯彻人工智能在基层的辅助作用。
但需警惕的是，患者抵触基层就医的情绪依然存在，在缺乏支付保障、资源导流的形势下，糖网筛查遍布基层的情形还不会实现，这还需要政策进行兜底，而基层卫生站的建设也还需更多力量参与进来。
*封面图片来源：https://pixabay.com
文 | 赵泓维
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