李翰卿临证妙语
作者/李翰卿 ⊙ 编辑/王超
编者按：谆谆教诲，有如面授。古人以“立德，立功，立言”为三不朽，李先生所传俱为真知灼见，读后收获良多，感慨古人“天、地、君、亲、师”之深意，与书友们同享。
病机挈要
1．燥证，喻氏谓属热，沈氏讲属凉，其实，他们所说到的都是燥证的一个方面。故吴鞠通、俞根初都指出，燥有热燥、凉燥之分。其机理喻以蒸笼，如水火不偏，则熏蒸而无燥；如火盛水少，则无气为热燥；水多火微，蒸不起气来为凉燥。临证必须有此两种概念，则易分析，但仍凭见症为依据，方能无误。
2．四损者，气虚、血虚、阴虚、阳虚是也。杨栗山所谓气血两虚、阴阳并竭是也。大劳、大欲、大病、久病、老人、产后、先天不足、后天失调是其因。气虚者，真气不足也，其症气不足以息，言不足以听，或欲言而不能；血虚者，真血不足也，其症通身萎黄，两唇白，或素有失血之证；阴虚者，真阴不足也，其症肌肤甲错，五液干枯；阳虚者，真阳不足也，其症厥逆，下利，肢体畏寒，口鼻气冷。单虚者单治，兼虚者兼治，虚而兼寒者温而补之，虚而兼热者清而补之，虚而兼实者须审其标本、先后、缓急、多少随机而治之。
3．仲景说：太阳病欲解时从巳至未上。巳至未就是北京时间上午9时至下午3时。这个时间正是阳气最盛的时间。太阳病本来是风寒损伤了卫阳的证候，故遇阳盛之时卫阳有所帮助，故能自愈。我的看法，这不是绝对的，不可完全依靠，只可作为治疗本病的有利条件之一。
4．虚热证是虚而兼热或兼火的证候，亦称之为虚火，非单指阴液不足，阳气相对偏盛的虚性亢奋的病理状态。其形成，或因虚而生热，或热久致虚，或体虚兼患热证。临证证候与火热证相同，其主症为烦热，口渴喜冷饮，但服清凉泻火药不效或反加重，只有用滋阴养血生津，引火归原，或甘温除热之法方效。如伤寒后期竹叶石膏汤证，阳明经病人参白虎汤证，口糜龈烂之甘露饮证及十味地黄汤证，咽痛之养阴清肺汤证等。
5．头不痛项不强，便知非太阳证；但头痛不项强也非太阳证，如项强痛反不恶寒，脉不沉，不可谓非太阳病。太阳病以头项强痛为提纲。
6．结胸是伤寒误用下药而成的胸腹硬痛的证候，分为大、小、寒、热、水、血、痰、食八种。其中胸腹不按自痛，按之更痛者，为大结胸；心下按之则痛，不按不痛者，为小结胸；兼不热、不渴，小便清白，为寒结胸；兼烦渴便闭，为热结胸；兼怔忡，头汗，无大热，揉之有水声，为水结胸；兼漱水不咽，喜妄如狂，大便黑，小便利，为血结胸；兼脉滑喘嗽，为痰结胸；兼气口脉大，为食结胸。
7．人参白虎汤之“背微恶寒”、“时时恶风”，非谓之表不解，乃因内热太盛，自觉室温较低而有背微恶寒或时时恶风之感觉。
8．胸背腰痛，皆有因痰者。痰者，痰饮也，为水湿不能吸收所致，脉多带滑象。同时，痰饮在胃即呕，在上则眩，在心则悸，在背则冷，在胁则胀，在肺则咳喘，在胸膈则满闷短气，郁于经络则麻木偏枯。若忽患腰背胸胁牵引痛，走而不守者，即可考虑痰。但痰与风要加以鉴别，从体质上、脉象上和患者每感痛处有寒凉重着的感觉等，稍加留意，不难辨认。
辨证心法
9．辨证要结合整个证候群进行综合分析，不要单凭某一症状。如伤寒的证候群和温病的证候群好辨，假如单凭一“恶寒”症，究竟属风、属寒、属湿、属热，如何能认清呢？因此，辨证一定要注意四诊合参，综合分析，方不致误。
10．若表里证俱在时，症状是区别表里多少的关键；虚实证俱在时，脉、色、腹诊相结合是区别虚实多少的关键；但对大实如羸状或至虚有盛候的患者必须按腹，若腹满硬痛拒按则为实，腹软喜按者为虚。
11．寒热真假之辨别关键，一在于舌苔的干燥与否，二在于口渴喜冷与否。真热假寒，必见舌苔干燥，口渴喜冷；真寒假热，则舌苔多润滑，口虽渴而不喜冷饮。当明辨之。
12．虚火上逆（炎）有两种情况，一是阴虚，须用滋阴降火；二是阳虚（虚阳外越），须用引火归原。阴虚水不济火而致虚火上炎者，小便必黄赤，脉必兼数，兼见面赤、唇红或口鼻出血、齿痛、齿衄等症；如系虚阳外越者，为阴盛龙雷之火浮越，亦现面赤、口渴、烦躁等热象，但口虽渴而不欲饮，小便必清长，脉沉小兼迟或浮大无根（尤其须注意右尺之脉），更有下肢发凉的见症。二者性质不同，当明辨之，不可误人。
13．伤寒是百病的基础，伤寒之方，通治百病，善治伤寒者，杂证自易，确实如此。例如，承气汤不是单纯治伤寒的，当归四逆汤也不是单纯治伤寒的。曾用承气汤治腹泻、痢疾、失眠、昏迷、咳嗽、发热、郁证、虫证、瘀证、痰证、火证、湿证等病证，均取得良效，特别是一些危急重证，用之更是得心应手，往往一剂承气，即可救危难于既倒，使病人转危为安。人用当归四逆汤治疗冻疮，我曾用桃核承气汤治疗宫外孕均一一说明一个道理，即伤寒为百病之基础，伤寒方通治百病，关键在于掌握伤寒每一方剂之功能、主治病证和应用规律，临证运用，才会得心应手。
14．小儿之热，如手心热盛，多为肠胃积滞，每以保赤万应散开泄之而愈；如手背热，多系（或兼）表证，宜疏风清热，发散清解之。
15．高热证要注意其兼表、兼里各个方面。兼表者，多无汗，间有恶寒；兼里者，必大便秘，腹胀痛拒按。前者宜汗，后者宜下，看证无误，才能取得效验。
16．战汗一症，多出现于外感热病病程中，为邪盛正虚之时，突然出现战栗，继而全身汗出，是正邪交争之象。有战后脉静身凉而愈者，此为正盛邪去，有战栗而不汗出者，或战而汗出不泽者，或战而汗出太过者，均属正虚之危象。若战而汗出太过，来复汤、既济汤可急用之；战而不汗者，可啜温水以助之，必要时可助以强心剂；汗不止，脉仍大者，以葡萄糖之类辅佐之。热性病过程中，若突然肢冷、脉伏，即应考虑战汗之显蛔，做好救治准备。
17．湿，有寒湿、湿热，有在表、在里，有在上、在下之分，但都必须以湿为主，寒热只属兼证，居从属地位。如若热胜于湿，寒胜于湿，则不在湿证范围。必须明辨其主次，这是诊断中的一个关键之处。
18．痰证，要辨别寒热虚实。热痰黄而口渴，溺赤，用竹沥、胆星有效。若病垂危之喉间痰鸣者，忌之。此属虚痰、寒痰之属，因三焦火衰，土崩水泛所致，《医学从众录》中风篇曾论及，可参阅之。
19.太阳头痛大部分为后头部疼痛，但根据临床，也有前头部痛者，因为太阳经脉起于目内眦，上额交巅也，但必须具有发热恶寒、项强脉浮等方能正确，因为这是感冒风寒的表证。
20．阳虚兼外感风寒者，宜用麻黄附子细辛汤治之。但要考虑夹杂的主次，是阳虚为主稍感风寒呢，还是外感为主稍兼阳虚。前者附子多用，麻黄用量宜少；后者，则按麻黄附子细辛汤原比例用之。如病情稍久，可改用麻黄附子甘草汤，必要时还须加入人参。所以临床必须细心体会分析，方能用之妥当。
21．循衣摸床，撮空理线，也属于肝风内动之范围，有实有虚，从全身证候、舌苔脉象综合分析，实者宜下，虚者大小定风珠之类可选用。
22．亡阳有二，一种为亡阳厥逆，一种为阳气飞越。亡阳惊狂，卧起不安者，属于后者。这种阳气飞越，以阴虚不能潜阳者为多见，临床见症，必须有脉数、喜冷之阴虚现象，如属下寒迫阳上越者，必须从实际证候上体验才对。
23．腹满身重，难以转侧，有属湿者，也有属热者。如阳明篇内白虎汤证，即有腹满身重难以转侧，必须综合舌苔脉象及全身症状分析，才能诊断无误。
24．吐衄为热伤阳络所致，但热须辨实热、虚热。如突然发病者，体壮实者，脉象有力者，夏季之时发者等，多为实热，症见舌苔黄、口苦、便秘等，便为确据。另一种，久病者，或热病之后期者，脉虚数者，或素有阴虚情况者，即应以虚火论治。
25．升阳之药，什么时候可用呢？如带证、崩漏、腹泻日久，导致清阳下陷者。又治头部之病，用升阳药的机会多，但脑充血者忌用。用药方面，都要抓住它的适应证和禁忌证，才有把握。
26．喘无善证。喘之陈发者，以虚证为多。
27．费绳甫有一治胃火郁结之案，甚佳，当细心留意体会。临床上遇到口吐冷沫之症，当然应以寒断之，可问题在于用温药而更盛，此时又不能用苦寒，所以滋胃阴以清胃火，实属良法。但我们不能因为有此案而怀疑吐冷沫之症。开始用药寒热乱投，常致影响以后用药，所以开始用药不宜太乱，用量不宜过大，即是这个道理，当注意之。
28．消化性溃疡，一般应采取芍药甘草汤加减治疗。曾治一例，因其遇冷即发，用芍药甘草附子汤好转。所以，临证用药，不能拘于常法，而应细心辨证。
29．曾治一西医认为是麻痹性肠梗阻之病人，经诊为虚寒夹实之证，融合黄龙、温脾、大承气之意，一剂即减轻。再诊，右脉稍有力，左脉沉，此为兼有郁结，再加香附，一剂则梗阻现象基本解除。
30．痢疾初起兼发热，多为表热，葛根等为必用之药。曾治一小孩，9岁，患暴发型痢疾，因兼表热，给以葛根芩连汤加银花、连翘，一剂即热退。一般如系热痢、白痢，用白虎汤，赤痢用白头翁汤（不兼表证）加减。便涩的加大黄以疏通之，亦为治痢之要则。
31．凡泻证，泻前即痛，泻后痛止者，此为有夹实的征象，治宜补中寓泻。如系胃苓汤证，亦须少加入大黄、枳实方可。
32．曾遇一例再障贫血，审其证系肝气郁结，用逍遥散治之好转。凡遇再障贫血，应从肝、脾、肾三个方面辨治。如脾的方面，血为水谷之精气，由脾胃所化生，若脾胃伤，何以生？但导致脾胃受伤不能生血的原因又是什么，需要进一步辨识，找准这个原因，即可治好。上述从肝论治用逍遥散，仅系一个方面。
33．曾治一失眠患者，多时不愈，诊之发现下腹部有压痛，考虑为瘀血，用桃仁、赤芍、枣仁、茯神等，予数剂，显著好转。此失眠即由于瘀血所致也。
34．痹证昼轻夜重者，阴邪在阴分也。遇风雨阴晦而甚者，此阴邪犯阳分之证也。得暖遇热而甚者，此湿热伤阴之火证也。体重者，为感湿之着痹证也。用散风除湿之行痹方而不效者，属寒湿之证。痛处发红，按之仍热，为风化为热之证也。
35．痹证，其在皮脉者易治，在筋骨者难已。五痹日久入脏，其人中虚者，难治多死；五痹日久，不见五脏痹之症状者，为脏实不受邪，易治。
36．痹证大抵知痛知痒者易治，不痛不仁者难医。入脏者死，留连于筋骨之间者，痛久难愈，留于皮肤之间者易治。
37．虚劳须分阳虚与阴虚，其共同点为盗汗、脉数、经闭、咳嗽等症，不同点为阳虚畏寒，不喜热饮，阴虚畏热，口干口渴，喜饮，当辨别清楚。
38．数脉有虚有热，数而无力为虚，虚劳之证脉皆数，其中数而有热象为阴虚，数而无热象为气虚。临证遇数脉，宜详辨之。
39．大脉属虚（大虚有盛候），当结合病史及临床见症加以分析，如属热盛者，即白虎汤证的一面，当不难辨认。这种脉象，老年患者居多，或久病之后亦可见到，不论阳虚、阴虚都有，尤当细加辨之。
40．真武汤，用治喘证、咳嗽、气短、心脏病等，辨证着眼点在于有水气而属寒性者，用之即效。本方为治阳虚不能化水而设，虚者应加人参，临床如见浮肿不得卧，小便不利，畏凉喜热，皆可用之。
41．乌梅丸证之特征即上热下寒，如发现呕吐蛔虫，心中痛热，气上冲胸，并有腹泻，即属此证，细心体会，不难辨识。久痢之寒热夹杂者，亦可用之。曾治一胆道蛔虫症，疗效很好，但必须符合上述证候特征，才会有效。
42．伤寒论小建中汤小柴胡汤条，阳脉涩，阴脉弦，法当腹中急痛者，先予小建中汤，不瘥者，小柴胡汤主之。这两种证候常易混淆，示人以腹痛胀之证候，须先分清这两个方面，前者属于虚寒，后者属于肝气不舒，即小柴胡汤去黄芩加芍药之意，非叫人先用小建中试之，而后再用小柴胡也。
43．补中益气汤治中气下陷变生诸证，问题在于什么是中气下陷，我们如何去辨识它？只有辨清是中气下陷，用之才效。如临床见到久泻、久痢、脱肛、子宫脱垂、胃下垂、崩漏不止、白带日久而多、小便多而频等，都可首先考虑是否中气下陷，再审其全身症状，必有倦怠懒言，多汗，气短，脉虚，或大而无力，则不难辨识。
44．礞石滚痰丸主治顽痰怪证，应用目标为体格壮实，有热，口苦，痰粘稠，便秘者，脉象必沉滑而有力，舌苔粘腻。至于控涎丹，为逐饮之剂，无此证之热象，痰清稀者宜之。
45．升麻葛根汤，宜于麻疹将出未出之际，而伴有腹泻者宜之。其表证常兼有目痛鼻干不得眠，口稍渴。阳明热甚者禁用。无下陷之机者，亦勿用。至于发斑者，宜犀角化斑汤，勿须透表。疹则必须透达，故多宜升散之剂。
46．月经痛连乳胀痛者，多属肝经，兼腰困者，多属肾。前者逍遥散加减，后者川断、杜仲等选用，但临床多混合出现，孰轻孰重，用药当权衡之。
47．曾治一女性患者，呕吐较剧，饮食入口即吐，伴有月经过多疾患，左脉沉，已20天，胃部尚有拒按、便秘。此病为肝郁导致胃气不降，为寒热虚实夹杂之证。仿干姜黄芩黄连人参汤之意，加半夏、当归、大黄、旋覆花、代赭石等品，效果很好。
48．白带一证，总的来说不外湿热、寒湿郁结几个方面，问题在于我们如何辨其性质，这就需从全身症状来鉴别。如兼胸满、胁胀、嗳气、寒热，脉沉弦（尤其左脉），即可考虑肝郁的一面，同时肝郁可影响心，又可影响脾，临床务须随机应变。例如，用逍遥散时，如有心悸失眠、血虚诸症之时，可合归脾；有肝热之征时，宜加丹栀；如日久，又兼肾虚者，可合六味。必须是审证明确用之才有效，否则乱用妄用是不会有效的。
49．黄带，为妇科常见的证候。傅青主有易黄汤的方子，然黄带也有不同情况，究竟哪一种黄带适用易黄汤呢？以药测证，当为子宫有湿热，兼脾肾两虚者，可以用之。同时，不是脾阳虚而是脾阴虚的情况下可用，症见带如浓茶，气味臭秽，饮食减少，不喜燥热，腰困带多。
50．病情是复杂的，寒热虚实常交互出现，临床须在这些方面多留意。如曾治一妇女产后之病，表现为呕吐、腹泻、口苦、胃脘有压痛，平素是虚寒体质，当然产后为虚，腹泻为虚象，兼有体质偏寒，拒按为实，口苦为热，证情是复杂的，给以人参补虚，干姜温中祛寒，半夏止呕，大黄去其实兼清泄其热，一剂即愈。
51．一产后病患者，系剖腹产，产后腹胀，经西医检查，为继发性肠梗阻。经会诊，发现两个特征：一是吐痰清稀量多；二是腹虽胀，无明显拒按，鼓肠较剧，微热。拟方二陈汤加莱菔子、大腹皮、柴胡、桃仁、益母草等，服后即减轻。又治一例产后鼓肠，审证系瘀血，拟归、芎、桃仁、乳、没、腹皮、台参，亦治愈。因无明显寒热，故药亦不用温凉之品。总之，必须抓住主要环节，用药恰如其分，自然见效。
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【本文摘自《中国百年百名中医临床家：李翰卿》，由中医书友会（微信号zhongyishuyou）编辑整理。尊重知识与劳动，转载请注明出处。】 不看此公众号