『名医经验』“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并不矛盾

　《素问·五常政大论》云：“汗之则疮已。”一般理解为在疮疡初起之时，正气未虚，可应用开腠解郁药物，给邪气以出路，使毒邪随汗而泄。

　　何谓疮？广义讲，一切体表浅显疾患都可称为疮，病机为“营气不从，逆于肉里，乃生痈肿（《素问·生气通天论》）”。即营气运行不畅，瘀阻于肌肉腠理之间，血郁热聚而生疮痈。

　　以广汗法（以汗为目的的所有方法）的思路来解“汗之则疮已”，“汗”便不仅仅局限于“发汗”，而是理解为无论应用何法最终“自然得汗”，应用范围也便不再是“疮疡初起之时，正气未虚”，而延伸到外科疾病的始终。

　　《素问·阴阳应象大论》云：“其有邪者，渍形以为汗，其在皮者，汗而发之”；张介宾云：“疮在表，则汗之则已”；《外科正宗》在肿疡治法中说：“……饮热就暖者，邪在表也，宜汗之”；薛己《外科枢要》中写到“肿作痛，便利调和，脉浮而洪，其邪在表，当先托其里以汗之”……总之，壅阻于皮肤血脉之间的毒邪，皆可随汗而散。换言之，汗是“阴阳和合、营卫通畅”的标志，也就是体表健康恢复的标志，体表健康了，自然疮就愈合了。

　　张洁古云：“治疮之大要，托里、疏通、行荣卫三法。”这便将汗法治“疮”的总则做了具体的分解：“托里者治其外之内……外之内者其脉浮数，焮肿在外，形症外显，恐邪气极而内行故先托里以防其于也”；“疏通者治其内之外……内之外者其脉沉实，发热烦躁，外无焮赤，痛甚，邪气深于内也，故先疏通脏腑以绝其源”；“行荣卫者治其中也……内外之中者，外无焮恶之气，内亦脏腑宣通，知其在经，当和荣卫也”。三者是言具体的战术细节，而广汗法之“汗”所言为战略意图，无论如何治疗，“自然得汗”为其治疗的目标和终点。

　　以上所言为：得汗，疮才会“已”。而《伤寒论》85条所言“疮家虽身疼痛，不可发汗”，又是何意呢？从字面上来理解，85条包含了两层意思：一为疮家不可用发汗的方法来治疗疮；二为疮家即使有外感，偶尔用发汗之法也不可。

　　一为得汗，疮才会“已”；一为疮家不仅不可用发汗的方法来治疗疮，而且即使有外感，偶尔用发汗之法也不可。

　　钱瑛曰：“……疮家气虚血少，荣卫衰薄，虽或有伤寒身疼痛等表证，亦慎不可发汗。若误发其汗，则阳气鼓动，阴液外泄，阳亡则不能柔养，血虚则无以滋灌，所以筋脉劲急而成痉也。”准确地提示了“疮家”的特征在于“气虚血少，荣卫衰薄”。“疮家”，笔者理解为“素患疮者”。当然，还有另外的一些观点也应该引起我们的重视，如张童燕等认为“疮”为“灸疮”，“疮家”为身上长有灸疮的慢性病患者。“气虚血少，荣卫衰薄”的人，如果使用“发汗”的方法，则因体液丢失而导致血容量下降，容易出现张仲景所谓之“痉”。可如果不将“汗”局限于“发汗”，而解为“得正汗”的思路，则“气虚血少，荣卫衰薄”的人也是“可汗”的。

　　笔者认为，“疮家不可发汗”与“汗之则疮已”并无矛盾之处，是从不同的角度强调“汗”的不同方面的：即外科疾患为“在表”者，是应该用“汗”的思路来解决的，但对于体质虚弱者不可贸然“求汗”，要明白“汗”不仅有“发汗”一法，“阴阳和合、营卫通畅”之“自然得汗”、“得正汗”才是“汗”之真谛。

　　仲景的临证也证实了这一点，一方面立虚人禁汗之诫，另一方面又创扶正发汗之法，如少阴表证，虽少阴阳虚，仍以汗法解表，方用麻黄附子甘草汤；《金匮要略·痉湿暍病脉证治》云：“太阳病，其证备，身体强，几几然，脉反沉迟，此为痉。瓜蒌桂枝汤主之。”

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