唐磊：胃肠间质瘤影像学检测首选CT
2020年，由中国临床肿瘤学会（CSCO）组织编撰的《胃肠间质瘤诊疗指南2020》（以下简称《指南》）正式发布。这是CSCO针对胃肠间质瘤（gastrointestinal stromal tumor，GIST）这个小瘤种首次推出的指南。《指南》共由病理、影像、手术、药物、随访、附录六部分构成。
医学论坛网特邀北京大学肿瘤医院医学影像科唐磊教授详尽解读“影像诊断”部分的重点更新和关键推荐。
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《指南》推荐：首选CT
医学论坛网：胃肠间质瘤不仅病程早期症状隐蔽，临床症状也无特异性可言，往往难以早期发现，过半患者是偶然发现，此时影像学无疑成为优选的检测手段。今年发布的《胃肠间质瘤诊疗指南2020》给出了各种临床筛查或诊断的影像方法，您可否简要介绍一下它们的利弊特点？
唐磊教授：根据CSCO指南的统一标准，此次《指南》对于胃肠间质瘤影像学诊断方法的推荐，兼顾临床循证证据支持、检测手段的可及性和普适性，主要推荐了电子计算机断层扫描（CT）、磁共振成像（MRI）、正电子发射计算机断层扫描（PET/CT）三项影像学技术。
CT：兼顾循证医学证据与可及性、普适性，具备便捷、高效的特点，成为多数胃肠间质瘤患者临床治疗、试验研究的优先选择。CT在肿瘤检出定位、诊断和鉴别诊断、术前评估以及靶向治疗疗效评价方面都发挥重要的临床作用。
它也存在局限性：第一，CT会产生电离辐射，对患者造成一定伤害，导致无法在短期内重复应用；第二，部分患者对碘造影剂过敏，导致无法完成增强扫描。 MRI：对软组织分辨力更佳，可以更准确判断瘤体内部变化以及病灶与周围脏器血管的关系。造影剂过敏或临床怀疑肝转移患者，建议行MRI 检查。MRI 扩散加权成像（DWI）还有助于检出转移性小病灶、评价靶向治疗疗效。而且，MRI产生的辐射属于非电离辐射，不影响患者在较短时间内实施多次检测。
遗憾的是，MRI检测耗时较长，一般需要20分钟以上，无法满足部分大型医院的临床需求。与此同时，体内植入心脏起搏器、神经刺激器、金属异物以及高热是MRI的绝对禁忌证。因此，与CT相比，MRI的可及性与普适性有限。此外，MRI对于使用序列和质控标准均有严格要求，临床检测常须专业技师配合完成。 PET/CT：具备较好的敏感性和特异性，可用于检测较小或不典型病灶，同时能够一次完成全面筛查，故可作为CT疑诊远处转移病例的确诊手段。
但PET/CT检测同样会产生电离辐射，从而影响患者的短期频繁复查。另外PET/CT检测价格较高，可及性、普适性极其受限。
综上所述，《指南》将CT列为Ⅰ级推荐， MRI以及PET/CT列为Ⅱ级推荐。
表1 影像学方法选择
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影像学检测远不止于诊断
医学论坛网：对于胃肠间质瘤影像学规范化报告，《指南》给出了明确的建议，纳入包括解剖位置、大小、形状等17项指标。它们对手术治疗、靶向药物治疗分别有何指导意义？
唐磊教授：影像学检测的传统工作是疾病诊断，但近年胃肠间质瘤以及其他肿瘤的临床决策，需要影像学提供更多的病变信息，因此如今影像学的价值远不止于诊断。例如，针对胃肠间质瘤患者的手术治疗决策，影像学检测需要做出肿瘤能否切除，病灶是否侵犯周围重要脏器，是否有包绕周围重要血管等影像学判断。
《指南》对于胃肠间质瘤影像学规范化报告内容，大致可以分成两大类。第一类是常规影像信息，包括位置、大小、形状等。第二类是肿瘤特征信息，包括生长方式、血供来源、与邻近脏腑关系等，这类信息会影响到临床治疗方案决策。
表2 胃肠间质瘤影像学规范化报告内容
图1 胃肠间质瘤生长方式分型
不止于诊断价值的影像学，到底还能提供哪些“赋能”？
它可以早期发现隐蔽性或小病灶，指导外科医生制定最佳的手术或联合治疗方案，完成肿瘤手术干预。
它能够进一步获取病灶边缘信息，包括病灶边缘形状、边界是否清晰等，对临床后续治疗决策提供影像学证据：如果病灶边缘清晰、分叶形态明显，通常提示肿瘤侵袭性较弱；如若病灶边缘模糊、明显侵润周围脏器，提示手术治疗难度较大。
胃肠间质瘤易发生坏死、囊变、黏液变、胶样变等多种改变，影像学可通过这些病灶特征进行危险度评估，尽管尚无法匹及病理诊断，同样可为临床预后判断提供重要线索。
近年，针对胃肠间质瘤的影像学发展迅速，传统依靠教科书获悉知识已远远不够。例如，判断肿瘤起源的“起源血供征”，由于不同脏器来源的肿瘤治疗往往迥然不同，所以确认起源脏器至关重要。而这些新知识、新进展可以为临床诊疗提供更多帮助。
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药物疗效评估优选Choi标准
医学论坛网：《指南》在影像学评效方面，给出了Choi标准和RECIST标准，这两套评效标准有何差异？在临床实践中该如何应用？
唐磊教授：目前，RECIST 1.1标准是实体肿瘤疗效评价的最常用标准。临床实践却发现，胃肠间质瘤靶向治疗有不同于化疗的临床表现，例如部分患者在治疗后出现肿瘤体积缩小不明显甚至反而增大，但肿瘤活性有所下降。此时按照RECIST标准对患者进行疗效评价，可能会造成误判。
2007年，美国德州大学MD安德森癌症中心放射科Choi教授，首次报告了在伊马替尼治疗的胃肠间质瘤患者中观察到：治疗后CT显示肿瘤密度降低与FDG-PET扫描的SUVmax值下降具有显著相关性，当肿瘤CT值（肿瘤密度）下降＞15%时，即便肿瘤体积增大也可判断治疗有效。因此，联合考虑CT检查中的肿瘤密度和肿瘤大小的改变，可以比较敏感和准确地评估伊马替尼的疗效。据此，胃肠间质瘤的新疗效评价标准——Choi标准问世。
表3 RECIST及Choi标准
目前认为，相比RECIST标准，Choi标准可以敏感发现治疗早期肿瘤的生物学改变，是现有较为理想的疾病进展预测指标，而且可作为预后指标，预测伊马替尼对转移性胃肠间质瘤生存期的影响。但它对于穿孔、钙化、出血等特殊病例评估仍要谨慎，还需两大标准配合应用，以及临床医生与有经验的放射科医生紧密合作。
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影像学发力需着眼三点
医学论坛网：PET功能成像可早于形态学改变，通过检测肿瘤内部代谢改变而早期预测疗效。随着技术的不断发展，影像学还将在胃肠间质瘤或其他肿瘤领域发挥哪些作用？
唐磊教授：对于影像学的未来发展，我认为主要需着眼于三方面。
挖掘现有检测手段。目前，包括CT、MRI等在内的常用检测手段，更多只是简单提供疾病诊断。未来，应积极通过多学科诊疗模式（MDT）明确临床需求，影像学通过探索更有价值的影像学征象，例如通过CT检测寻找病灶内部是否出现变性坏死等更多组织学变化，为临床监测病变进展、演变提供更丰富、更可靠的影像学依据。
开发影像学检测新技术。影像学技术发展可谓日新月异，各种新设备、新序列、新参数不断涌现，比较具有里程碑意义的CT新技术即能谱CT。常规测定的CT值为半定量指标，是多种物质混杂其中的平均结果。而能谱CT可以分离测定出碘、钙等单一物质浓度，对病变特征提供更准确的判断。另外，通过CT实影渲染技术，可以重建并得到更为逼真的人体组织三维图像，美国梅奥医学中心已发表20多篇相关报道。
此前，“运动伪影”一直是制约MRI临床价值的技术难题。随着新序列发展，这一问题终于得以被克服。改善快速恢复快速自旋回波（FRFSE）序列可降低伪影概率，虽然重复时间（TR）值、平均信号次数有所降低，致使图像清晰度有所衰减，但完全可以满足临床需求。另一个重要的MRI成像手段DWI，也被称为“类PET”成像技术，它能够检测活体组织内水分子扩散运动，反映靶向药物治疗后病灶内部水分子运动情况，检出病灶变性坏死，进而为疗效评估提供客观依据。 人工智能技术也是影像学领域的技术研发热点。目前，临床影像学主要依靠人为判定，这种主观方式受人脑信息处理能力的限制，即便经验丰富的影像学专家也很难发现图像中的全部阳性征象。人工智能技术恰恰能够解决这一难题，希望随着技术不断成熟、循证证据日益笃实，人工智能、大数据技术能尽早受益于临床，并被纳入“指南”。 完善临床规范。尽管新技术层出不穷，临床应用还需要落实在“规范”的基础上，这也是此次《指南》发布的初衷。关于胃肠间质瘤的影像学检测，全国各大医院、中心尚缺乏统一的影像学参数标准，这也成为未来的重要工作。
《胃肠间质瘤诊疗指南2020》的发布，为中国的胃肠间质瘤临床诊疗提供了权威指导。影像学在胃肠间质瘤的检出定位、诊断/鉴别诊断、术前评估、靶向治疗疗效评估方面发挥越来越重要的作用。相信未来随着影像学的不断发展，必将为临床肿瘤防治贡献更大助力。