李济仁治痿经验方举隅
首届国医大师、首批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师、国家级非遗传承项目中医诊法（张一帖内科疗法）第十四代传承人、首批全国中医药传承博士后合作导师、享受国务院政府特殊津贴专家、安徽省皖南医学院终身教授李济仁，毕生致力于新安医学和疑难重症研究，经过多年的临床实践和学术研究，提出了痹病的寒热辨治理论，创立了“痹痿统一论”新说，治病注重培补肾本，强调辨治痹痿同病，建立了益肾填精、健脾和胃、养血舒筋等治则治法，并总结出以清络饮、温络饮、治痿方为代表的一系列经验方，现将治痿方介绍如下。
组方及功效
组成：补骨脂20克，巴戟天15克，杜仲15克，千年健15克，肉苁蓉15克。
功效：有培补肝肾、强健筋骨之功。
适应症：肝肾两虚、肝肾阴亏、肾精不足、脾肾阳虚导致的筋骨痿软、筋骨萎缩等症。
方歌：痿病治疗有名方，杜健从容把天补。培补肝肾强筋骨，筋骨痿软药到除。
使用本方时需要注意两点，一是先辨别虚实，实证者，如湿热浸淫、肺胃燥热等切勿使用；二是孕妇及哺乳期妇女慎用，如怀疑有受孕可能，应及时停药，检查后再予调方。
方论解析
方中补骨脂味辛、性温，无毒，归脾、肾经，具有补肾壮阳、温脾止泻、固精缩尿之效，据《本草述钩元》记载：“治五劳七伤风虚冷，骨髓衰败，肾冷精流腰痛，膝冷囊湿，逐诸冷顽痹。并治肾泄小便频及归人血气堕胎。禀火土之气而兼得乎天令之阳，能暖水脏，为壮火益土之要药。”巴戟天甘温能补，辛温能散，长于强筋骨、安五脏、补中增智益气，使脾、肾二经得以所养，诸虚自愈，筋壮骨坚。《本草新编》云：“巴戟天，温而不热，健脾开胃，既益元阳，复填阴水，真接续之利器，有近效，而又有远功。”肉苁蓉入肾经，滋腻柔润，补而不峻，温而不燥，滑而不泄，故有从容之名，且补益力佳，善养命门、滋肾气，既补肾阳，又益精血，《神农本草经疏》称其“久服则肥健而轻身”。《本草述钩元》记载：“强精健髓，肉苁蓉鳝鱼二味为末，黄精汁丸。服之力可十倍。”杜仲入肝、肾经，补肝肾，强筋骨，常与上述诸药合用，增强补肝肾、强筋骨作用。《本草择要纲目》载：“腰膝痛，益精气，坚筋骨，除阴下痒湿，小便余沥，脚心酸痛，不欲践地。润肝燥，补肝经风虚。盖肝主筋，肾主骨，肾充则骨强，肝充则筋健，屈伸利用，皆属于筋。杜仲色紫而润，味甘微辛，甘温则能补，微辛则能润，故能入肝而补肾，子能令母实也。”千年健虽补肾益精作用不强，但与其他药物配伍可以加强其生精益髓之功，同时可促进渐充之肾精向患肢血脉的运行，从而可加速痿弱肢体肌力的恢复过程。诸药合用温肾而不刚躁，无动阴之弊，且具有强筋骨、利关节之功。
临床应用
痿病之源在于津气两虚，即津不濡养、气不温煦，故临证治痿多以益气补津为首。阳明胃为水谷之海，后天精微化生之源，后天化源不竭，才能奉养周身。津气来源于谷气，故痿之源于肺，而其治从于胃。《素问·痿论》记载：“冲脉者，经脉之海也，主渗灌溪谷，与阳明合于主筋。阴阳总宗筋之会，会于气街而阳明为之长，皆属于带脉而络于督脉。故阳明虚则宗筋纵，带脉不引，故足痿不用也。”
临证当滋其化源。胃为肺之津气化源，津气足则肺气有所敷布，“故精自生，神自盛，骨肉相保，巨气乃平”（《素问·汤液醪醴论》）。可选用益气养津之品，而不宜大辛大热。胃气充盛，水谷精微化源不息，经脉通达，则痿废自当渐渐痊愈。
《素问·痿论》记载：“筋痿者，生于肝，使内也。”肝主疏泄而喜条达，若肝郁疏泄失职，多生热，郁久则肝阳上亢，肾水不足以涵木，宗筋无阴以济，而发为痿病。故治疗不能仅限于温肾壮阳，而要“各补其荥而通其俞，调其虚实，和其顺逆。筋脉骨肉，各以其时受月，则病已也”（《素问·痿论》），疏其血气，令其条达，而致和平，以气血和畅调达、阴平阳秘为贵。
对于痿病的治疗，李济仁除常用养阴清肺、独取阳明、泻南补北法之外，还重补肝肾。凡痿病表现出皮、肌、筋、脉、骨（即“五体”）的病证者，以及挟实又见痹病证候者，李济仁治疗时常以通法去其邪、补法扶其正，辅以外治法，调补气血，固本培元，温补脾肾。
李济仁临床用药具有重用黄芪，攻补兼施；藤虫并用，重视痰瘀；舒筋通络，培补肝肾的特点。痿病日久者，非一般轻剂所能奏效，故临床多投以大剂量黄芪为君。李济仁推崇新安医家汪机的固本培元理论，认为气为血之帅，气充则血盈，气行则血行。补气既可生血，亦可活血。故其每遇痿病患者，多以黄芪主之，配伍川断、桑寄生、金狗脊、仙茅、淫羊藿等培补肝肾、填精补髓之品，更助补肝肾之功。
若痿病兼见血虚、血滞者，亦可取活血化瘀、舒筋通络之法，加用鸡血藤与大血藤。此二药均具有活血之功，鸡血藤还可补血，为痿病属血虚、血滞之证者首选药对。制水蛭乃血肉有情之品，具有活血化瘀祛邪之功，李济仁临证常根据不同病情，在培补肝肾、健脾燥湿的同时，兼顾疏肝解郁、舒筋活络化瘀，以通为要。
验案分析
马某，女，27岁，2020年7月9日初诊。主诉：双下肢无力5年。病史：5年前患者自觉走路缓慢，足尖下垂，不以为然，未引起重视。后症状逐渐明显，于2年前就诊，检查发现左腿腓肠肌肌肉萎缩。2018年1月15日肌电图显示：肌源性损害。刻下症见：患者自觉双腿乏力伴双手食指无力，双腿胀感明显，腰部疼痛，52天前行剖宫产，产后症状加重。稍畏寒，饮食、睡眠、二便正常。舌质淡，舌苔薄白，点刺舌，脉沉细。
西医诊断为包涵体肌病，中医诊断为痿病，辨证为肝肾两虚、瘀阻脉络证。治法为补益肝肾，逐瘀通络。
处方：补骨脂20克，肉苁蓉15克，千年健15克，杜仲15克，巴戟天15克，穿山龙15克，水蛭8克，活血藤25克，鸡血藤25克，川断30克，仙茅15克，桑寄生30克，狗脊30克，仙灵脾15克，怀牛膝15克，乌梢蛇15克，地龙15克，木瓜15克。水煎，温服，日1剂，共30剂。嘱患者规律生活，适量运动，保持心情开朗，避免熬夜。
8月9日复诊时，诉服上药后下肢肌力较之前稍增强，仍感乏力。两尺脉有欲起之势，但是肌肉萎缩依旧。守上方加全蝎6克，日1剂，水煎，温服，14剂。
8月24日三诊，患者诉服上方后乏力感明显改善，腿部酸胀感较之前明显缓解，仍汗出明显。守上方加淮小麦40克、炙甘草10克。日1剂，水煎，温服，30剂。
9月24日四诊，患者诉出汗基本消失，肌肉渐渐有增长的趋势，拟2020年8月9日方加山茱萸30克、山药30克。水煎，温服，日1剂。
12月1日五诊，患者一直规律服用汤药，力量明显改善，恰逢冬季，三九寒天之际，故予以膏滋方善后，重在调理肝、脾、肾三脏。嘱患者初起每日1勺，开水冲，温服。1周后每日早晚各1次，如感冒发烧或胃部不适，需停服或到门诊咨询。
按语：本案患者6年前渐渐出现肌肉萎缩无力，进展较慢，自己不以为然。后生二胎时，症状加重。李济仁认为，患者新产后伴有生产创伤、出血，生产时亦损耗了不少元气，身体受到了一定的损伤，直接加重本病的发展。故此时患者身体空虚，倍感疲乏，免疫力大大减弱，出现产后“百节空虚”之征。肝主筋脉，肾主骨生髓，又主腰脊，为作强之官，肝肾阴精亏损，则筋脉失养，骨软髓枯，腰脊不举，作强不能，故见四肢或双下肢酸软无力。
李济仁认为，对于产后出现的这种肌肉萎缩加重情况一定要加强补肝肾强肌之功，并始终坚持健脾益气。痿病的病机多是五脏气热、气血不足、经脉为病，还有营卫不和、下气不足等。治疗方面，虽然《黄帝内经》提出“治痿独取阳明”之论，且现代治疗痿病亦多尊崇于此，但考《黄帝内经》有关原文发现本句话的含义与现代人们理解的有很大差异。李济仁认为“五脏使人痿”，治疗痿病应从五脏出发，“调其虚实，和其逆顺”才是《黄帝内经》之本意。其次，还有一些根据病因病机来论治的治疗方法，如调和营卫、补益下气等，都需要进行尝试与探索，方可为痿病的治疗开辟新途径。
笔者跟诊时体会，本案患者不是单纯的虚证或是实证，而是虚实夹杂，故而李济仁在临证诊疗时，除了选用治痿方外，又加强补肾药的使用，如川断、桑寄生、仙茅、仙灵脾、狗脊、地龙、牛膝等。除重在一“补”字，亦重视气血的调理，使用鸡血藤、活血藤等益气补血药，加强活血之功。李济仁认为，虫类药为血肉有情之品，具有独特的药性。其善透达走窜、循经入里、通经活络，可散邪外出，具有搜风剔络的功效，可治疗风湿病日久而成痿者，病邪壅滞经络、关节，气血为邪气所阻遏，痰瘀交阻，凝塞不通所致的病证。
叶天士在《临证指南医案》中指出：“风湿客邪留于经络，上下四肢流走而痛，邪行触犯，不拘一处，古称周痹。且数十年之久，岂区区汤散可效。凡新邪宜急散，宿邪宜缓攻。”又云：“风寒湿三气合而为痹，经年累月，外邪留著，气血俱伤，化为败瘀凝痰，混处经络。”故应重在疏通络道，使气血畅流，顽痹方能缓解。叶天士认为邪留经络，须以搜剔动药，如借虫蚁以攻通邪结，指出了虫类药对于通络的作用。李济仁治疗痹、痿患者亦多使用水蛭、全蝎、地龙、乌梢蛇等虫类药，且现代药理研究也认为其具有抗炎、消肿、促进周围血液循环等作用。每每用之，多取捷效。后期膏方收尾，以期“冬令进补，来年打虎”之功。（杨哲）