【许师解疑】不可汗不可下不可利小便的水饮，怎么除？

2018年2月27日查房

袁某，男，68岁，肝硬化腹水10年

主诉

腹水伴双下肢水肿，下肢瘀斑。

刻下

口干口苦，饮水少（因腹水有意控制饮水量），腹胀，进食后腹胀加重伴气促，微肠鸣，大便稀，每日4-5次，随小便出，小便量少，夜尿3次，量少，色深如浓茶，小便分层，有沉淀。睡眠差。怕热，汗不多，手足喜伸出被子外，手足不发麻，双下肢疼，无心慌胸闷。

查体

脉浮弦滑，舌紫红质嫩，苔黄白腻。

下睑淡白，面色灰黄，腹满膨隆，双下肢按肿、甲错、瘀斑，手心微凉。

舌象

舌紫红质嫩，苔黄白腻

下眼睑

下睑淡白

腹部（侧面）

腹部（正面）

基础病机

表束，表寒，伤营，伤精

太阴伤血，血少，水饮

阳明里热，里结，外燥，外热

许师分析

患者以里为所急所苦，我们辨在里的太阴和阳明，发现患者病机的关键是里位的水和结。水证是患者病机最重要的一个点，我们只要打破水的病机的恶性循环，他还有转机出现。

喜欢把手足伸出被子外、怕热，这些提示患者外热；但是经过仔细辨证，患者表寒也还是存在的，是一个以里位水证为所急所苦，表上又有寒邪和火邪。那么我们要在治水的同时照顾到寒和火的关系，才能让这个水遵循水道的规律代谢而出，让病机逆转。

什么叫水道？

汗窍尿窍还有谷道都是水道。

如果只顾患者的水饮，不顾表，会表邪入里。不断地表邪入里，人就会死亡。这就是经方的病传观和正邪观的意义所在。很多疾病的死亡是邪气不断入中才死亡的，并不是里面虚到一个什么程度。这样虚而死亡的人不是没有，而是少之又少。真的到了病的中末期，患者会以表证为所急所苦：周身的不舒服，或者肌肉的枯槁，大骨的陷下，这些外在的东西导致邪气入中。

这就是金匮第一篇说“若五脏元真通畅，人即安和，客气邪风，中人多死。”的意义所在，也是我们经方医生临证必须贯穿的思想。

我们会发现伤寒和金匮的方子很少会用纯补的药。为什么？因为五脏元贞通畅的时候人是安和的，那么人为什么死呢？是客气邪风不断地入中，所以在表的时候叫中风伤寒，到里的时候叫五脏风寒积聚，那么风寒入五脏的人会死亡。

我们可以打个比方：一个其乐融融的家庭，吃得差一点、穿得差一点不会导致太大的危险，但外来的强盗入侵，就有可能把家里人一个个干掉。这就是外邪会导致内脏的衰竭，也是经方中非常重要的表里观的体现。

回到病案，患者血是不足的，但是你还需要去治水，（单纯利水会伤血，）是不是需要顾护血而去治水？阳明有热有燥而有水，那水火又是一对矛盾。既有热燥火的层面，又有血的层面，这几个点都牵制你治水的处方方向。所以你会觉得这种病很难处方。

大家读《金匮要略》的时候，很可能没有理解仲景的温病法度，也就没有读懂这个方。2017年的年会上，我们给大家讲解了这部分研究成果：太阳中暍，一物瓜蒂汤主之。瓜蒂这味药很独特。

一般辛温的药可以解表，大家都能理解，但苦寒的药能解表，就不好理解了。经方里有苦寒药的四大表药，瓜蒂就是其中之一，因其有升散之性，故能解表。那么这个方子就是瓜蒂散。

处方

瓜蒂散改汤

瓜蒂  2   赤小豆  8   淡豆豉  48

赤小豆要用长粒的，爆出芽后才能作为经方的赤小豆使用。圆粒的用来熬八宝粥，长粒的不发芽只能说吃了一顿不错的红米粥，只有爆出芽才有发泄的作用。

赤小豆是酸苦涌泄的，前几天我有一个患者，是一名孕妇，临产检查血小板只有一个单位，没有医院敢收治。给她开了赤小豆当归散，总共3味药（赤小豆、当归、酸浆水）吃完以后足月顺产，没有出血之类的并发症。所以古人的思维方式是非常不可思议的。

赤小豆可以有那么大的效果，是不是针对了血少的病机？同时它又可以酸泄热，是不是针对了阳明的热燥？豆豉可以温中健胃化饮，是不是可以助赤小豆达到上述两个层面的效果？同时患者是以水证为所急所苦，瓜蒂能不能治水？苦寒泄水。赤小豆能不能治水？酸苦涌泄可以化饮。淡豆豉能不能化饮？是不是这个看起来非常简单的方子，三味药，包含的层面足够深厚，足够全解病机？效果会非常不错。

药后反馈

患者服用瓜蒂散7剂，每天排4-10次水样便，小便每日2000-5200ml，腹水较前明显减少，腹胀减轻，双下肢无浮肿、紫癜，食量较前增加，觉疲乏，睡眠稍改善。

仍有口干口苦，胸前微汗，夜间脐周阵发性挛痛，无肠鸣，无怕冷怕热，无手足凉，夜尿1-2行，脉滑数，手稍温，腹满。腹水臌胀急症已解，乃转它方缓图调理。

药前情况

药后反馈

下眼睑

下眼睑

舌象

舌象

腹部（侧面）

腹部（侧面）

下肢

下肢

▲药后双下肢情况

整理者：肖胜稳

审校：林树元

编辑：刘婉婷