【疑难攻坚】病情急重的双侧大叶性肺炎

医案

卢某，男，44岁

2018年5月21日广东省中医院芳村分院急诊科查房

西医诊断

重症肺炎；呼吸衰竭；多器官功能障碍综合征。

现病史

患者2日前发热，体温波动在39-40℃，咳嗽，于外院就诊，胸片提示肺内大面积感染。血象提示白细胞低，血小板低。血培养发现肺炎克雷伯菌和人葡萄球菌。痰培养发现肺炎克雷伯菌。本院CT提示：双肺大叶性肺炎。入院后气促明显，予对症处理。昨日使用退热药后大量汗出。

既往有长期饮酒史。

查体

脉：迟滑无力。

舌：红嫩，质厚，苔白厚腻水滑，中裂痕，下睑淡白边暗红，腹硬满，下肢血络，轻度甲错，手温，耳热，额热。

怕风冷，手足不凉不麻，汗多，汗后不凉，口不干，大便每日3行，质烂，胃纳差，昨日有恶心呕吐，小便偏少（12小时300ml），小便不灼热。气促，咳嗽，有黄黏痰带血丝。眠差，无心慌胸闷。

基础病机

表束，表寒，中风，伤营

太阴伤血，血少轻，里虚，水饮

阳明里结，外热，外燥轻

许师分析

以表位和上焦为所急所苦，表位是伤营的问题，所以太阴的血是从伤营论治的。太阴还有里虚和水饮，这个水饮是淡饮的冲逆，是里位的水饮，不能被表所约分。里虚是大便烂日三行，呕吐、纳差。阳明的结是有水的问题，热是本身存在的问题，所以会汗出而不恶寒，身灼热、额热、耳热。

所以我们治的是伤营+里虚水饮+火证

竹叶石膏汤？

竹叶石膏汤方向是对的，但是现在用的话有个弊端，患者本来有里虚和水饮，用竹叶石膏汤里边的水会加重，会导致表邪入里。所以先把第一层胃虚和表寒的层面解透，再用这个方就好了。

要解决火证中的胃虚和表寒，用什么法好呢？

先用千金百痛壮热方。

方药

柴胡 栀子仁 芍药 知母 升麻 黄芩大青 杏仁 石膏 香豉

我们发现里边的豆豉、升麻、杏仁、柴胡、石膏、栀子全是可以兼顾表的。这里边豆豉量最大，豆豉配上杏仁就可以温化里边的饮和寒。患者表寒的层面没解透，在里的寒和饮也是存在的，所以他会大便稀溏，如果马上用竹叶石膏汤，会大便稀溏无度，即使暂时退烧也会马上复烧。寒饮加重的话会表邪入里，导致病反而深重。

第一个方药让患者分2次，2小时内服完。

第二个方用竹叶石膏汤，也是2小时服完。如果到晚上热退，气促减轻，大便，没有特别稀溏，就不用吃药了。如果大便稀溏的话，可以再吃一剂竹叶石膏生姜汤，证明里边的寒和饮还有些夹杂。

按语

这里用到经方缩短服药间隔时间的方法，正如桂枝汤后“服一剂尽，病证犹在者，更作服；若汗不出，乃服至二三剂“，在辨证准确的情况下，可以适当缩短服药的间隔时间。

复诊

5月24日广东省中医院芳村分院ICU

刻下

气促改善，今晨体温39.2℃，胸闷，咳嗽有痰。不怕冷，不出汗，口稍干，不欲饮，不欲食。大便昨日一行，前天4-5行，质稀，小便量可，小便热。有黄痰。困倦欲眠。

查体

脉：浮弦滑数

舌：紫红质嫩，苔白腻水润，中有裂纹，下睑苍白，目黄染，腹满，下肢血络，甲错，手热，额热，耳热。

基础病机

表束，表寒，伤营

太阴伤血，血少，里虚，水饮

阳明里热，里结，外热，外燥，水热

解析

患者伤血、血少从伤营论治，太阴还剩一个里虚和水饮；患者手热、口干、额热，里是胃津虚的层面，太阴还剩一个水饮。我们就治表证加火证加水饮就可以了。

这个水饮是咳嗽有痰，是里位饮的冲逆，是胃津亏虚不能制化下焦，浊水浊气冲到上焦，所以我们现在用养津液而除水的方法，我们治的是表加火证就可以了。

患者是身热、口干、腹满，是外热和里热都有，所以是辛寒法配合苦寒法。我们选的是《婴孺》的寒石柴胡汤。一定要用黑柴胡，不然不能退烧。本方日服2剂，大约10小时吃一剂，每剂分2次服完。

5月26日反馈

患者今晨体温37.8℃，已经停用无创呼吸机，气促改善，精神稍好转。转葛根柴胡汤。

按语

里热兼表时，经方有一种特殊的法度——苦寒升散解表。

一诊处方中用到的柴胡和栀子，从性味上看并没有“辛”味，却具备了升散的特性。柴胡升散比较好理解，栀子的升散可以放在栀子柏皮汤中理解：“《伤寒论》261条：伤寒身黄，发热，栀子檗皮汤主之。”《神农本草经》中又说其主“面赤酒齄鼻”。可见栀子不仅有清热燥湿的作用，还具有升散解表的特点。