伤寒杂病论义疏卷五辨伤暑脉证并治第五
暑者,气交六化之一,天地之蒸气也。经曰:暑以蒸之。又曰:暑胜则地热。盖冬至之后,阳气自下而上,半升则为春,升极则为夏,至夏而日行南陆(与地近也),热浮地上,蒸水化气,流于太空。暑者,气热而含水,故称郁蒸之令。夫气交自温化热,初由少火生气而气满,气满则交流不作,故暑蒸之极,而风不行焉。热盛不止,自少火遂成壮火,于是热蒸气散,由散转消,故曰壮火食气,阴阳寒热,相引而为消长者也。热盛气消,斯寒往从之,寒热相引而风生焉,故又曰:热极生风。此气交变化之由,而民病所由起也。故暑之感人,外则热熏分腠而多汗,内则伤气府而气短。脉者血府,实以气行,故壮火食气,则气伤而脉虚。其为病则初感迫肺,外合皮毛,逆传入心,遂乱神藏,其素有蓄热而伤暑者,则为中暍,病邪在气为浅,入血则陷。后贤每以夏月头痛,恶寒,烦躁,口渴,腹满,吐泻之证,误为伤暑之候,更以暑令乘凉,饮冷,中寒之证,强立阴暑之名,乃所治仍不外发表温里之剂(香薷饮为俗传治暑之方,香薷实发汗剂也。大顺散为俗传治阴暑方,姜、桂非治暑药也)。此由不解四时皆有非节之气,夏月尤多暴寒折热,证属时行,邪缘体变,非由暑气之感,不可随令气之候,而百病皆以暑名也。世又每称暑必兼湿,盖郁蒸之气,固当含水气少分,然壮火食气,气由水化,必先津竭而后气消,故谓长夏易于病湿则可,谓暑证易与相搏亦可,而谓治暑必燥湿则不可。盖暑邪之甚者,自气陷血,无不由津伤致变,未有暑从湿化,而病转困笃者也。名不正,则治亦无所措手足矣。
伤暑,肺先受之。肺为气府,暑伤元气,寸口脉弱,口渴汗出,神昏气短,竹叶石膏汤主之(通行本佚)。
竹叶石膏汤方
竹叶两把,粳米、半夏各半升,麦冬一升,炙甘草二两,人参二两,石膏一升
上七味,以水一斗,煮取六升,去滓,内粳米,米熟汤成,温服一升，日三服。
肺为呼吸之府,一吐一纳,皆与气交相接,暑蒸之气,最伤呼吸,故伤暑必肺先受邪,暑热入于气府,则壮火食气,元气受伤,气伤故脉象濡弱;见于寸口,以寸口为手太阴动脉故也:口渴者,热蒸液干,而胃津少也:汗出者,热熏分腠,而汗孔疏也,故暑气甚则汗出愈多,暑气微但汗自微出:神昏者,气热干脑,卫微而荣缓也:气短者,荣郁迫肺,血浊则气消也。治当见病知源,以竹叶石膏汤主之。竹叶、石膏以清肺胃之热,麦冬,梗米以滋肺胃之津,半夏降胃浊以解气结,甘草和诸药而调中府,人参补元气之伤,救津液之竭,凉而不寒,润而不腻,补而不壅,一方备升降温凉扶正祛邪之用,此消暑生津保肺定喘之妙剂也。师其法而化裁之,得无尽藏之用矣。
素热伤暑,发热汗出,口渴,脉弱而大,名中暍,人参白虎加黄连阿胶汤主之（通行本佚）
人参白虎加黄连阿胶汤
知母六两,石膏一斤碎,绵裹,甘草二两炙,粳米六合,人参三两,黄连三两,阿胶二两
上七味,以水一斗,先煮六味,煮米熟,汤成去滓,内胶炀消,温服一升,日三服。
此明新旧合邪,病由体变之例,素热者,言先有伏热,更伤于暑,新旧合邪,则化热愈甚,内热外蒸,发热大汗,口渴饮水,证似阳明经证。寸口脉弱而大,弱者暑热之伤,大者素热之变,名曰中暍,暍者,热也(说文曰伤暑也)·中暍之候,心肺两伤,病兼伏邪,必及血分,故以白虎汤清肺胃而解肌热,黄连、阿胶滋心液以凉血分,则表里两解,而气血之暑热清矣。
伤暑,汗出已,发热烦躁,声嘶,脉反浮而数者,此为肺液伤,百合地黄加牡蛎主之(通行本铁)
百合地黄加牡蛎方
百合七枚,生地黄汁一升,牡蛎二两
上三味,先以水洗百合,浸一宿,当白沫出,去其水,更以泉水二升,煎二味,取一升,去滓,内陆黄汁,煎取一升五合,分温再服。
暑为郁蒸之气,中人则腠疏汗泄,或自汗太多,或误发其汗,津液外竭,荣气内灼，病邪由气陷血,外而发热不解,内则烦躁不安,气府津伤,喉干声嘎。嘶者,声破而不鸣也,暑伤元气,脉当虚弱,今液枯化燥,则阴虚阳动,气行迫促,脉转浮而按数,肺为水源,而司气府,今暑热之伤,肺液先竭,受病在气,化燥在血,法当以百合地黄汤加牡蛎主之,百合、地黄,治百合病之主剂也,百脉一宗,即病在心而关于肺之谓,以脉合于心,血营于脉,故百合病者,即荣气不清之病,而百合地黄汤者,清肺津滋心液之妙品也。今暑热由气陷血,故以百合地黄双清荣卫,牡蛎咸寒,敛心阳以消结,导热下行水府,血清则气畅,而津液自和,当汗出津津,而声嘶烦躁愈矣,此亦治源之法也(地黄当生者取汁用,若干地黄则功效远逊)。
伤暑,心下有水气,暑热与水气相蒸,发为暑湿舍肺,汗出咳嗽,渴欲饮水,饮水则呕,脉弱而滑,瓜蒌茯苓贝母枳实汤主之(通行本佚）。
瓜蒌茯苓贝母枳实汤
瓜蒌大者一枚共皮子捣,茯苓三两,贝母三两,枳实二两
上四味,以水五升,煎取二升,温服一升,日再服。
此言暑湿合邪之例也,湿之与水,异名同类,盖水散成湿,水即涵于气中,湿结成水,气即凝于水内,湿气为病,上下内外,皆可流行,此云心下有水气者,心下当心包之际，胃院之上,膈膜之间,藏府之郭,此水湿内蓄者也。外加暑热之感,水热交蒸，不能外越,则上舍于肺,饮动则气上而咳,咳则气逆外并,气外并与暑热相合,故腠理开而汗出。咳嗽缓时,则汗亦少而玄府乍敛,其证当发作有时。水气内蓄,由中焦不能散津,故当渴欲饮水。饮水即呕,渴欲饮水者,水津不上布也;得水而呕者,入胃不能消也,经曰;湿上盛为热。盖水性就下,凡水气上射之证,必由上焦化热,上热则郁蒸吸引,水气上腾,亦犹天热下交,乃兴云雨。但热有外至内生之殊,治分温散清渗之异,今暑蒸腠泄,热非外闭,自与伤寒心下有水气证治不同,脉当弱而按滑,弱为气伤。滑为停饮,暑证不可发汗,宜瓜蒌茯苓贝母枳实汤。瓜蒌、贝母清肺以开饮结,茯苓、枳实利水而降逆气,不用姜、夏者,以暑湿相搏化热故也。凡暑湿相搏,皆蓄湿在先,暑热后感,非暑内即已含湿。其化热、化寒之机,更病由体异,学者当辨脉而消息之。
伤暑,发热无汗,水行皮中故也,脉必浮而滑,先以热水灌之,令汗出,后以竹茹栝蒌根茯苓半夏汤主之(通行本佚)。
竹茹栝蒌根茯苓半夏汤
生竹茹二两,栝蒌根二两,茯苓三两,半夏半斤
上四味,以水五升,煮取三升,分温三服。
此示伤暑法当有汗,其有反发热无汗者,为水行皮中,热为湿裹,与寒邪外闭之证不同。以玄府逢寒则闭,遇热则开,暑为阳邪,热熏分腠,当皮肤缓而汗泄,今反发热无汗者,必其人皮腠素有留湿,暑入而水与热搏,若热胜当水蒸化汗,外见烦渴汗出,今湿胜而热涵于水,故无汗而身反发热,此水湿外蓄者也。脉必浮而按滑,浮为气机外迸,滑为饮气流行,治宜以热水频灌其身,缓皮肤,助卫阳,以化汗,使水气得热则散，必津津有汗而解,俟表气一通,更以竹茹栝蒌根茯苓半夏汤治之。竹茹解经脉之湿热，栝蒌根清肺燥以生津,苓、夏化水气而渗湿,未至多汗之变、已先顾其津液,此治暑化湿法也,若误发其汗,则水气虽去,而体内之津液,随之外越,则故病未已,而液竭声嘶之变起矣。
太阳中热者,暍是也,其人汗出恶寒,身热而渴也,白虎加人参汤主之。
白虎加人参汤方
知母六两,石膏一两碎,绵裹,甘草二两炙,粳米六合,人参三两
上五味,以水一斗,煮米熟,汤成去滓,温服一升,日三服。
中暍,即中暑热之气,不曰伤暑而曰中暍者,中暍较伤暑更剧。曰:太阳中暍者，以暑邪自皮毛而入,初中太阳,未至传变,太阳主表中之表,故名,病在外也,若不言太阳中暍,而但言中暍者,病责心与肺,治属上焦。盖人当夏暑郁蒸之令,腠理本泄,今暑气外伤,而内有蓄热,则外热与内热相引,遂热迸于里,而卫外之阳反虚,故证见身热汗出,大渴而外反恶寒,此为重热生寒之候,自与伤寒恶寒不同。若太阳伤寒恶寒，必不汗出,阳明经证,汗出身热,必不恶寒,今身热汗出而复恶寒,故知为太阳中喝也。但中暍虽恶寒亦微,脉象必浮滑而数,决无紧象,治宜白虎汤,清肺胃以解肌热,里和而外证自解,加人参者,以暑伤气府故也。
太阳中暍者,身热疼重,而脉微弱,此以夏月伤冷水,水行皮中所致也，猪苓汤加人参主之。一物瓜蒂汤亦主之(猪苓加人参汤主之一句,通行本佚)。
猪苓加人参汤方
猪苓、泽泻、茯苓、滑石、阿胶各一两,人参三两
上六味,以水四升,先煮五味,取二升,内阿胶,炀消,温服七合,日三服。
一物瓜蒂汤方
瓜蒂二十个
上锉,以水一升,煮取五合,去滓,顿服。
此亦暑热搏湿之例,但与上用热水灌汗之证不同,彼为湿蓄在先,暑热后感,此为暑热先受,水湿后侵:前证为热蒸搏湿于外,此证为水寒抑热于里,故前证脉浮而滑，此证脉微而弱:前证发热无汗,此证身热疼重。身热云者,不似发热之甚，疼重者,水寒之气,以浴冷水而内侵皮中也,是知暑之中人,阳盛之体,则从热化，阴盛之体,则从寒化(寒中之人,必不病暑):半寒半热之体,则或湿为热搏,或热为湿滞,而成错杂之变。本条为水寒外侵，暑热内抑之症，故当渗热下行，导暑邪出自水府,则湿与热离，而两邪俱解。暑证误汗，则致亡阴液竭之变，故治暑无汗解之法，亦犹厥阴之邪，不能径出太阳故也。猪苓汤为育阴利水之剂,治从血分渗湿,使水去而津液不伤,加人参者,以暑伤气府,必以益气生津为助,始得化气枢转之力,凡血虚而有水者宜之,病由体异,若体素盛而脉不甚弱者,以一物瓜蒂汤主之。此泻上中二焦湿热之剂,胃寒者忌之。
凡病暑者,当汗出；汗不出者,必发热；发热者,必不汗出也。不可发汗,发汗则发热,烦躁,失声,此为肺液枯,加息高气贲者,不治（通行本佚）。
暑病热蒸腠泄,故当有汗,非中暍素有伏热,则汗出发热当解,即见身热亦微。惟暑湿相搏,或暴寒折热,或风暑杂合,乃有无汗之候,故汗出者不发热,发热者必不汗出也。暑伤气,热灼津,邪感则肺为先受,若治暑误汗,必致内竭肺津,甚者重伤心液。肺合皮毛,上通喉咙,肺津伤则发热声嘶,心液伤则烦躁不寐,在气为津,在血为液,若津竭而肺中液枯,气失所涵,必宗气离根,而见息高气贲之变。息高者,出多入少，呼吸动形，贲者,奔也。血枯气竭,法在不治,必补气而出息益高,滋液而胸中转结,不可为矣。
伤暑,夜卧不安,烦躁,舌赤,谵语,脉当数,此为暑邪干心,宜黄连半夏石膏汤主之(通行本佚)。
黄连半夏石膏汤方
黄连三两,半夏一升,石膏半斤碎,绵裹
上三味,以水三升,煮取二升,去滓,温服六七合,日三服。
暑邪,肺为先受,逆传入心,其所以自气陷血者(自气入血,故曰逆传),必其人血分素有热也。暑邪陷血,内干于心,故心气热而神乱,心热故烦躁夜卧不安,神乱故谵语意识昏昧,舌赤者,心火上阅于窍也(坐舌尖深赤),脉数者,气热内薄于荣也。此为暑邪干心,宜黄连清荣而入心,石膏清气而入肺(石膏兼入肺胃),半夏降逆气,以导浊邪下行。病虽自气陷血,仍为血中气分,若全陷血分,则病为在里,当以黄连阿胶汤例治之。
太阳中暍者,发热恶寒,身重而疼痛,其脉弦细芤迟,小便已,洒洒然毛耸,手足逆冷,小有劳,身即热,口开,前板齿燥。若发汗,则恶寒甚，加温针,则发热甚;数下之,则淋甚。宜当归四逆汤。
当归四逆汤方
当归、桂枝、芍药、细辛各三两,甘草炙、通草各二两,大枣二十五枚擘，一法,十二枚,人参四两,附子一枚
上九味,以水一斗,煮取三升,去滓,温服一升,日三服(按人参、附子通行本阙)
此言太阳中暍,而邪已传变,由太阳内陷少阴厥阴两经,即自气而陷血也,必其人素秉血虚,卫阳不能外捍,故暑气外伤,留连不解,遂成寒热错杂之变。伤暑法当自汗，今发热恶寒而反无汗者,卫阳内陷,而暑邪仍伏于皮中也,其证虽发热,必不甚热,虽恶寒,亦但微寒,身重而疼痛者,热伤元气,脾精不行,故重。荣卫行涩,经络阻滞，故痛而掣疼也,少阴厥阴,皆为血藏,外合筋骨,病入血分,即易内连二经,非邪干心肝之藏,不可误解,假令伤寒恶寒,脉当浮紧,今其脉弦细芤迟,弦细芤迟者,此更互异象之法,非四脉同时并呈于指下也。弦细者,肝血失养,病血之用:芤迟者(迟者，滞也)·心血不生,病血之体,以脉气有时乍敛,则弦细应指,此厥阴经气之至于手太阴也，脉气有时乍弛,则芤迟入按,此少阴经气之至于手太阴也。因脉气效象有更互之变,而病邪亦时上时下,时出时入,故其人小便下行之时,阳气前通,而气亦随陷,气陷则阳并于里而外寒,故洒然毛耸,而手足逆冷,此卫不外捍,而阳不周于四末也。若其人小有烦劳,劳则气动而耗,气动则阳扰而外并,故身即发热,气耗则喘息而上迫,故口开气出(所谓口开气出,即张口出气,此形容喘息之状)。阳气上扰,津不随布,故前板齿燥，皆阳气以烦劳则张,而使人煎迫也,恶寒之时,脉必细弦,烦热之时,脉必浮芤而滞（滞即迟也)脉变既以更互而见,则知所谓发热恶寒之候,当亦错杂难分。若误发其汗,则外伤卫阳,必恶寒加甚:若误加温针,则内灼荣阴,必发热加甚:若数加误下,则肝阳愈陷,必移热膀胱而成淋滴,淋者,湿热之下注也,然汗多亡阳,亦可亡阴,温针灼阴，亦可亡阳,故有火逆惊狂之变,皆病邪由体而异,治当随证消息,若未经误汗温针诸逆，则宜以当归四逆汤法,通荣气以和经脉。桂、芍、当归养荣通脉:人参、附子暖水生津，细辛以散伏寒:通草专疏经络,佐草枣以和中府，附子得人参,则温水化气,而不偏燥烈，细辛佐归、芍,则散寒逐水(细辛散里寒以化水气)而不至过汗,交通荣卫,而无发汗伤液之虞,此解血分伏邪错杂之剂也,佐使化裁之妙,学者当细玩之。若兼证稍殊,便宜进退,方者但示人以规矩云尔。
伤暑,脉弱,口渴,汗大出,头晕者,宜用竹叶石膏人参黄连半夏汤主之(通行本佚)
竹叶石膏人参黄连半夏汤方
竹叶一把,石膏一斤,人参三两,黄连二两,半夏半斤
上五味,以水六升,煮取三升,去滓,温服一升,日三服。
太阳中暍,虽发热汗出,必微恶寒者,乃热并于里而表虚,亦太阳主寒水之气,故使然也。今伤暑之证,内舍心肺,口渴,汗大出,与太阳中暍正同,惟不恶寒为异。此热蒸液泄,肺卫心营,气血两燔之候,暑热上熏干脑,故头晕而似胀似痛。脉弱者,暑伤气弱故也。治宜竹叶、石膏,双清肺胃之燥,黄连入心,半夏降逆,人参益气生津,竹叶兼可利水,气血两清,自无干心之变矣。
伤暑者,头不痛。头痛者,风也。头重者,湿也(通行本佚)。
凡外因头痛之证,皆由气血相搏,郁冲犯脑,如伤寒则气寒束血,内风则血痹凝气，荣当外和,卫当内交,行失其度,郁则上犯。今暑邪虽为郁蒸之气,但中伤气府,卫微荣缓,气微则运血乏力,而非搏激之争,荣缓则神藏失养,当见晕胀之候。故伤暑之证,以头不痛者为常,其夏令头痛恶寒者,皆暴寒折热,非暑邪也。伤暑而兼头痛者,必杂感于风,证为暑风相搏。若兼头重者(头重必身亦重滞),必杂感于湿,证为暑湿合邪也(太阳中风,则恶风自汗,以风邪伤卫,故卫气泄而汗孔开,今伤暑本腠开汗泄,加凉风外袭,直入汗孔，遂及于荣,荣气因畏风而转秘固,故暑风相搏之证,每汗不出,或但有头汗。由此知辨证之法,非洞解病情,执一类百,鲜不误者)。