抗血小板药物导致消化性溃疡患者,如何优选PPI?

孙剑勇

抗血小板药物已广泛应用于冠心病的治疗及二级预防中,有效降低了心血管疾病的发生发展1。2021年《冠心病心脏康复基层合理用药指南》指出:若无禁忌症,所有冠心病患者均应长期服用阿司匹林;对不能耐受阿司匹林者,氯吡格雷可作为替代治疗2。对于急性冠状动脉综合征(ACS)患者,无论是否接受经皮冠状动脉介入治疗术(PCI)治疗,均可考虑双联抗血小板治疗(DAPT,即阿司匹林+氯吡格雷/普拉格雷/替格瑞洛)3。但是,抗血小板药物可损伤消化道黏膜,导致消化性溃疡(PU)、出血等严重并发症,甚至危及生命1,4。因此,如何防治抗血小板药物所致消化道损伤,是临床研究的重要课题之一。而PPIs作为各大指南推荐的消化道损伤防治首选药物,如何优选尤为重要!

本文将从抗血小板药物导致消化道损伤/PU的机制、尽早干预消化道损伤的必要性和首选药物PPI的选择策略等方面进行论述。

长期从事消化系统常见病、危重病及疑难病的临床诊治工作。

主持或参与省部级课题5项,发表SCI论文10余篇。

抗血小板药物导致消化道损伤/PU的机制

阿司匹林可通过局部和全身作用造成消化道损伤,表现为直接刺激、损伤消化道黏膜,和通过抑制环氧化酶活性,导致前列腺素(PG,主要调控胃肠道血流和黏膜功能)生成减少,从而引起消化道损伤,造成PU和出血5,6(图1)。

图1

氯吡格雷和替格瑞洛等腺苷二磷酸(ADT)受体抑制剂可阻碍新生血管生成和影响溃疡愈合,进一步加重消化道损伤6(图2)。

图2

当氯吡格雷/替格瑞洛与阿司匹林联合用药(DAPT)时,消化道损伤更为严重6

消化道损伤/出血与DAPT治疗

持续时间呈正相关,应尽早干预

国内外指南共识指出:服用DAPT的患者在不足1年及超过1年治疗期间的出血风险均与治疗持续时间成比例相关,且消化道损伤多发生在用药后12个月内,3个月时损伤达到高峰6,7

研究表明:ACS患者PCI术后服用DAPT的患者上消化道出血累计发生率在12个月内逐渐上升8(图3)。因此,应尽早干预,预防消化道损伤和出血的发生。

图3

PPI是预防和治疗消化道损伤/溃疡/出血的首选药物

国内外各大指南3,7,9-11推荐:PPI是预防和治疗消化道损伤/溃疡/出血的首选药物(图4)。

图4

一项纳入345项研究的大型Meta分析显示:PPI可有效治疗消化道损伤,实现内镜下溃疡愈合12(图5)。

图5

PPI各有不同,与氯吡格雷联用时

应选择没有争议的PPI

由于部分PPIs会影响同样经CYP2C19代谢的药物,如氯吡格雷。因此对于服用氯吡格雷的患者,应遵循药品说明书,选择没有争议的PPI 13

奥美拉唑和艾司奥美拉唑说明书明确指出应避免与氯吡格雷联用14,15;氯吡格雷FDA/EMA说明书也同样强调避免与奥美拉唑和艾司奥美拉唑联用16,17

雷贝拉唑FDA说明书显示:与雷贝拉唑联用,氯吡格雷活性代谢产物平均曲线下面积(AUC)较与安慰剂联用降低约12%18。研究亦表明雷贝拉唑可显著降低抗血小板药物的活性19(图6),且雷贝拉唑与氯吡格雷联用显著增加不良结局风险(OR=2.83, 95% CI 1.96-4.09)20

图6

然而,泮托拉唑说明书指出:泮托拉唑与氯吡格雷联用时,无需调整氯吡格雷剂量21

泮托拉唑是抗血小板药物联用的优选PPI

1、泮托拉唑不影响抗血小板药物疗效

研究显示,泮托拉唑不影响阿司匹林+氯吡格雷联用时的抗血小板疗效22(图7);另有研究表明,泮托拉唑对氯吡格雷和替格瑞洛的抗血小板效果无影响23(图8)。

图7

图8

2、泮托拉唑安全性好,与氯吡格雷等多种药物联用时无相互作用

与奥美拉唑、艾司奥美拉唑、雷贝拉唑等PPI相比,泮托拉唑与CYP2C19的亲和性最低,潜在药物相互作用小24-27(图9);且与24种临床常用药物联用时无相互作用21,28-30(图10)。

图9

图10

结论

阿司匹林、氯吡格雷等抗血小板药物可损伤消化道黏膜,导致消化道溃疡和出血;国内外指南推荐PPI是防治消化道损伤的首选药物,与抗血小板药物联用时应选择没有争议的PPI。泮托拉唑不影响抗血小板药物的疗效,联用时无需调整氯吡格雷剂量,安全性好,是与抗血小板药物联用的优选PPI。

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