急性脑梗死再通后血压应控制在多少？

2021 年 9 月 24 日在中华医学会神经病学学术会议脑血管病专场，北京清华长庚医院武剑教授从 4 个方面对「急性脑梗死再通和再灌注后的血压管理」问题进行了阐述。

01 血压管理与预后

首先，武剑教授指出急性脑梗死血压管理对预后至关重要，但目前仍有很多问题需要阐明。急性脑梗死后血压水平会较基线水平有所上升，发病 24 小时后血压会自发下降。急性脑梗死基线血压水平与短期良好预后大致呈「J」型或「U」型曲线。

图 1. 缺血性卒中收缩压水平与短期不良预后呈「U」型关系

图源：讲者 ppt

02 静脉溶栓后患者的血压管理

通过对 NINDS 研究的分析发现，溶栓后 24 小时内收缩压水平越高，症状性颅内出血风险升高。溶栓后收缩压水平与短期预后亦呈「U」型关系。

近期发表的 ENCHANTED 研究发现溶栓后血压降至 140/90 mmHg 以下是安全的，但并未改善临床预后。目前，我国指南推荐溶栓前后血压水平应降至 180/100 mmHg 以下。

图 2. 缺血性卒中静脉溶栓后 24 小时收缩压水平与症状性颅内出血比例呈线型关系，与短期不良预后呈 U 型关系

图源：讲者 PPT

03 血管开通治疗后血压管理的现状

武剑教授列举了多项血管开通治疗围手术期血压管理的队列研究，从开通前、术中、开通后三个维度阐明血压水平与预后的关系。

开通前及术中的相关研究较少：开通前血压水平与预后大致呈「U」型关系；术中血压水平受麻醉方式影响较大，术中血压水平过低或过高均与不良预后相关。

开通后血压水平与预后关系研究相对较多。武剑教授特别强调，开通后血压管理一定要按血管是否成功开通分别对待，血管开通术后血压过高或过低均与不良预后有关。

目前我国指南推荐：

急性脑梗死血管开通前血压 < 180/105 mmHg；

若血管成功开通（mTICI 分级 ≥ 2 b），术后血压应 < 140/90 mmHg 或较基线血压下降 20 mmHg，但不应低于 100/60 mmHg；

若未成功开通（mTICI 分级 ≤ 2 a），则不建议术后血压过低。

图 3. 急性缺血性卒中血管完全开通后血压水平升高与不良预后有关

图源：讲者 PPT

04 血管开通血压管理研究方向的思考

武教授指出，血管开通术后的血压管理是目前临床研究的热点问题，目前已有几项针对性的 RCT 研究开展。特别注意的是，缺血性卒中后血压水平受侧支代偿水平及脑血流自动调节能力的影响，其进一步影响临床结局。

图 4. 血管再通血压管理研究方向的思考

CA: 平均动脉血压在一定范围内变动时，保持脑灌注稳定的能力

图源：根据讲者 PPT 绘制

通过对侧支状态和脑血流自动调节能力的评估，并个体化指导血管开通术后的血压水平将是未来的研究方向。采用统一标准的脑血流自动调节能力及侧支水平评估方法至关重要。